Psicogeriatría

(Des)Consideraciones


Es sólo una cuestión de tiempo...

 

Antes que nada una aclaración: esto no es una página. Es un espacio en el que confluyen y se articulan diferentes disciplinas destinadas a la atención del anciano con un sufrimiento mental.

En la psicogeriatría que pretendo, interactúan historia, psicología, sociología, antropología, filosofía, literatura, cine, salud pública, psicofarmacología, medicina. Y psiquiatría.

 

Es un espacio anti-viejismo: aquí al viejo se lo llama viejo; No, adulto mayor, geronte, abuelo/a (menos abuelito/a), ni senecto. Sólo por una necesidad de sinónimos: anciano/a.

La palabra senectud se jubiló.

 

En fin, es un lugar destinado a todos aquellos a los que le interese la vejez, la psicogeriatría y el intercambio.

 

 


Lo que sigue se encuentra a medio camino entre el relato, la ocurrencia, la idea suelta, la apreciación personal, el capricho y la opinión.


El viejista encubierto

El viejismo es un concepto ineludible en la práctica clínica. En palabras de Leopoldo Salvarezza, es una conducta social compleja y abarcativa, con dimensiones históricas, culturales, sociales, psicológicas e ideológicas, que se utilizan para desvalorizar y discriminar a las personas en función de su edad. Conocerlo evitará –por ejemplo– pensar a la vejez como sinónimo de enfermedad y a la “queja” del paciente como algo inexorable relacionado con el paso del tiempo. El mismo autor, promovía el uso de la palabra “viejo” para referirse así a la persona de más de 65 años. Decía que para referirse a un niño, adolescente o adulto no existían tantos sinónimos como para viejo. Con esta simplificación lograba naturalizar y no discriminar.

Bajo estos preceptos se encolumnaron los anti-viejistas.  Que no sólo abusan de la palabra viejo; sino que además, detrás de la honorable fachada del anti-viejismo, encubren al prejuicio. Veamos lo que ocurre detrás de los que se defiende. Es común escuchar y ver en charlas, cursos, jornadas y congresos presentaciones que resaltan las condiciones de personas que pasaron “las barreras” –frase habitual que se utiliza para hacer referencia a aquellos que pasaron los 70, 80, 90 o 100 años–. Aparecen videos, fotos y por supuesto los comentarios extras que no faltan relacionados con la posibilidad de hacer o practicar una disciplina. Es decir, se resalta a aquellos que pudieron lograrlo en detrimento de los que no. Algo así como mostrar a jugadores que llegaron al seleccionado y decir que el único mérito para hacerlo fue proponérselo.

Un ejemplo. Una diapositiva muestra una foto. En ella un hombre de 72 años con los músculos marcados. Eso fue el puntapié para que la disertante dijera: “a este le doy”. ¿Cómo deberíamos llamar y qué marco tendríamos que encuadrar a ese comentario?, ¿no sería un viejismo anti-viejista al ponderar un logro de juventud en un viejo? Por un instante tratemos de reflexionar cuáles podrían ser sus efectos en el paciente o de manera directa en el anciano.

Otra cosa que decía Salvarezza es que el viejismo es el único prejuicio en el cual el que lo lleva a cabo se está discriminando: es sólo una cuestión de tiempo.


Dale. A pensar. Los minutos vuelan.

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La vejez (del escritor) enseña

Escribe Juan Goytisolo: La distancia del mundo que concede la vejez permite ver las cosas de otra manera. Se puede ser un cacarrabias, como fueron un puñado de autores insignes, pero alcanzar también una lucidez fruto del reconocimiento de los propios errores y del abandono de todo espíritu de clan y afán de competencia. El creador, enfrentado a la cercanía de su desaparición física, no rivaliza ya con nadie; ve las cosas y su vida a la distancia; elude la trampa del espejismo generacional […]. Sabe que la historia coloca a cada cual en el lugar que le corresponde: al innovador rebelde en el suyo, y a quienes confunden creatividad con éxito de ventas o visibilidad mediática en la plenitud de su nada. [1]

 

A tenerlo en cuenta desde "ya".

 

[1] Revista de Cultura Ñ, número 405. Sábado 2 de Julio de 2011.

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La vejez: una mercancía

Linda Rodin.
Linda Rodin.

 Según el término acuñado por Goffman, los marcos de referencia conforman nuestra manera de ver el mundo. Pero, ¿de qué depende que veamos las cosas como la vemos? Podríamos decir que vemos aquello que nos muestran. Surge, a partir de esto, una nueva pregunta: ¿quiénes son los que nos muestran y en algún sentido dirigen aquello que debemos consumir sin que tengamos la más mínima injerencia? Desde hace mucho tiempo es alguien abstracto al que denominamos “Mercado”. Es alguien atento, al que no se le escapa ninguna oportunidad; y lo más importante, no mide las consecuencias. Arremete. Lo único que le importa es generar una necesidad allí donde no la había.

  Si hay un mundo encargado de mostrar y marcar una tendencia es el de la moda. En un artículo –“Eternamente joven”– que apareció en la revista del diario La Nación del 6 de Julio, la especialista en macrotendencias Soledad Offenhenden declara sin tapujos: “Hay un gran negocio en vestir a la gente mayor que nadie está visualizando. Hoy nadie quiere ser identificado como viejo, y hacer un negocio para gente vieja no funciona. Por eso la edad no debe ser una segmentación”. Luego se lamenta: “Se va a generar [un] grupo de viejos que no lo son, que tiene estilo, que sabe lo que significa estar de moda y que hoy el negocio de la moda se lo está perdiendo”.

  Más adelante el artículo manifiesta su desconcierto –y por qué no un desconcierto clínico–: “En este segmento plata, a nadie le gusta ser tratado como viejo, pero tampoco ser confundido con un joven. Se trata todavía de un grupo incomprendido”. En este punto podemos afirmar que ante este “problema” de mercado la aparición de síntomas no va tardar en irrumpir como lo hace en estos tiempos hipermodernos: a partir de cuadros inespecíficos en los que prima un malestar que no puede ponerse en palabras. Que termina en la farmacia. Esto es un problema ante el cual el psicogeriatra no podrá mantenerse al margen, por la sencilla razón de que es algo que se va a instalar (o ya se instaló) dentro del marco de referencia. Ante esto se requerirá de una reflexión aguda y un posicionamiento crítico debido a que estas situaciones no tardaran en tener un correlato clínico “porque la pirámide invertida viene en serio y el mundo, en una porción creciente, enfrenta un envejecimiento general. Este es un hecho demográfico real y actual. Ante esto las empresas piensan en cómo no perder mercado”.

  Nosotros, ¿en qué pensamos?

 

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Sólo unos segundos

Cuatro mil años pasaron para dilucidar cómo se construyeron las pirámides (http://www.lanacion.com.ar/1686752-resuelven-el-misterio-de-como-construyeron-las-piramides-de-egipto). Unos pocos segundos tardó un colega durante el congreso de APSA para explicar el origen de los síntomas conductuales en los pacientes con demencia; dijo: “la persona es el cerebro y sus complicaciones”. Un monismo categórico (típico), al mismo tiempo triste: viene acompañado del uso de un medicamento como la intervención principal, sino la única.

Los trastornos conductuales son un problema frecuente, que nos ubica ante situaciones de variada complejidad.

Un punto de partida ineludible al momento de plantearnos un “tratamiento” es la comprensión. Comprensión que requiere por parte del profesional una mirada y una escucha particular, centrada en la historia de la persona. Una mirada y una escucha que va a permitir llevar a cabo intervenciones “a la medida” del paciente. Esto no quiere decir desvalorizar el lugar del psicofármaco (usado muchas veces con la falsa sensación de que acortan camino hacia la estabilidad que, en ocasiones, no es tal, sino todo lo contrario: se agregan efectos adversos que empeora el cuadro).

Es necesario (re)valorizar el rol de aquellas intervenciones psico-sociales (que algunos llaman no-farmacológicas) que son las que día a día se ponen en juego. Y que constituyen, sin duda, uno de los desafíos de la práctica asistencial.

 

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Una muestra en el Micro

   Con motivo del último congreso de psiquiatría viajaba en un micro de larga distancia con destino a Mar del Plata. Había muchos asientos vacíos. Por las presentaciones que se venían estaba nervioso. Repasé apenas lo que iba a exponer. Para distraerme tenía el libro de George Perec La vida instrucciones de uso. No lo leí (Después su epígrafe se volvería fundamental).

Pasaban una película sin nombre, cuyo comienzo me perdí. Estados Unidos era atacado –cuando no– por alienígenas. La originalidad pasaba por el hecho de que lo hacían desde el mar, situación que le daba un lugar importante a su fuerza naval. Pero los extraterrestres no tardaron mucho en undir barcos y matar al capitán. Esto dio el pie a la aparición del héroe. En varias ocasiones, éste, estuvo a punto de morir; pero –siempre– un último movimiento lo salvaba. A esas alturas mi atención estaba puesta en la película.

En la ruta, de vez en cuando, aparecía una nube.

Un momento “psicogeriátrico” clave comenzó cuando el último navío fue undido. Los alienígenas ganaban por goleada. En ese instante de resignación apareció un barco quieto. Había sido usado hacía unos cincuenta años. Anclado, estaba convertido en un museo. El héroe habló con el comandante retirado, le dijo que les prestara “el bote”. El capitán no dudó un instante. Al mismo tiempo comenzaron a aparecer los marineros también retirados convertidos –en esa actualidad– en guías. Todos viejos que “volvieron a revivir” por una situación que los demandaba: la patria amenazada.

Ahora el barco estaba de nuevo en el mar, la tecnología antigua permitió un trabajo transgeneracional impecable. Y como no podía ser de otra manera, la fuerza alienígena fue derrotada de forma contundente.

En la escena final se hizo la entrega de medallas.

No hubo sorpresas: los viejos no estaban. No tuvieron condecoraciones.

Cumplieron; desaparecieron.

 

 

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El 83

Los 83 años parece ser un momento de quiebre. Algo parecido a lo que sucede con los 65. Tal vez, lo más seguro, sólo fueron varias coincidencias. Cito de memoria algunos titulares de los dos últimos meses. En un extremo, el fallecimiento de los poetas Juan Gelman y Emilio Pacheco ocurrieron, efectivamente, a los 83. Hubo palabras sentidas, pero nada referido a cómo puede ser que la muerte les haya llegado a esa edad. Una lástima, pero es “natural” que pase parecieran transmitir. En la otra punta, el título de un artículo pone el acento en que un hombre de 83 años nadó varios kilómetros y anduvo en el auto más veloz del mundo (a más de 400 km/hora). En el video se ve el auto y una enorme bandera de Estados Unidos flameando desde la ventanilla del conductor. Otro: este fue en la televisión. Un zócalo de Crónica TV mostraba lo siguiente: tiene 83 años, levanta pesas. Su secreto: no ir nunca al médico. La esencia del programa en cuestión es que la conductora rubia ridiculice a los invitados. Ellos dicen o hacen su “gracia” y ella gesticula y actúa su asombro.

Es como si hubiera un contraste. Por un lado lo “normal”: morirse después de los 80; y por el otro: un “fenómeno”, lo que sale de la norma, algo digno de convertirse en información. Un anciano haciendo cosas de alguien joven. No sé porque motivo este tipo de noticias me caen mal: ¿qué quieren mostrar? ¿Qué quieren transmitir? ¿Califica para una noticia? ¿No se ridiculiza en un punto al anciano pretendiéndolo mostrar como un fuera de serie? Mientras tanto, en la quiniela, significa "Mal tiempo".

 

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De nuevo viejo

  Un hombre de 94 años me llamó para pedirme un turno. Su tono de voz denotaba cierta angustia y desesperación. Hizo un relato breve de lo que le pasaba y concluyó así: “qué quiere que le diga, me siento viejo”. Una mujer me envió un mail: “Usted se especializa en gerontes? Le pregunto porque tengo 62 años y mi problema no pasa por ahí...”. En un artículo sobre la novela de Alfred Hayes Mi perdición aparece: “[…] la incipiente vejez, ya que Hayes está cerca de los 50 y, en el tiempo en que transcurre la novela, eso significa volverse viejo”. Por último, en el ámbito de la gerontología (paraguas bajo el que se encuentra aquel que, desde alguna disciplina, se dedica a la atención del anciano) es común escuchar Ah, todavía es muy joven cuando se hace referencia a alguien de 75 años.

  ¿Cuándo comienza la vejez?

  La Organización Mundial de la Salud marcó en un comienzo, los 60 como edad de inicio, pero luego fueron los 65. En ambos casos esas edades marcaron el inicio de la jubilación. En esa línea, atento al envejecimiento de la población, es de esperar un corrimiento a los 70 años como edad de corte. Y si de clasificar y discriminar se trata, tenemos la clasificación que separa a los ancianos en "viejos jóvenes" (de 60 a 80) y "viejos viejos" (los mayores de 80).

  Cuándo comienza la vejez seguirá siendo un tema de discusión y debate. O podremos limitarlo basándonos simplemente en el sentido común. O complejizarlo a partir de aspectos socio-histórico-culturales, psicológicos, médicos, administrativos. O concluir como versa el proverbio hindú que La vejez comienza cuando el recuerdo es más fuerte que la esperanza.

 

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La actualidad del porvenir

A propósito del artículo: 

http://www.revistaenie.clarin.com/ideas/psicologia/el-porvenir-de-la-vejez_0_1055894429.html

 

Antes que nada, celebro la publicación de un artículo sobre vejez (incluido en la Ñ 535). El mismo pone el acento en la preocupación sobre el envejecimiento (y sus consecuencias a futuro) y cómo, desde la biología, si bien hubo avances, estamos lejos de dilucidar los mecanismos por los cuales envejecemos. Mientras se teoriza al respecto, es importante no perder de vista lo que ocurre en la actualidad. Porque en definitiva es lo que allana el camino de lo por-venir. Los autores de Una vida extra advierten: “[Recibimos] quince a veinte años más [de vida], que debemos a los progresos de la medicina. Es una buena noticia para el individuo, pero una catástrofe para la colectividad: la bomba longevidad puede provocar una crisis social y económica sin precedentes”. Es esta misma longevidad la que evidencia una dificultad para hacerse un lugar dentro de la sociedad, ¿será por eso que se “combate” al envejecimiento?, como dice el artículo el miedo a envejecer no es nuevo, lo que sí podría ser considerado de esa manera es -entre otras- el lugar en el que se ubica al anciano. Pasó de un lugar identificado con la sabiduría y la autoridad a uno de desprestigio. Esto dio paso al viejismo, entendido como aquella conducta social compleja y abarcativa, con dimensiones históricas, culturales, sociales, psicológicas e ideológicas, que son utilizadas para desvalorizar y discriminar a la personas por su edad. En este sentido una conducta viejista típica es la de equiparar a la vejez con enfermedad. En el contexto actual el anciano no satisface las expectativas sociales, en consecuencia es estigmatizado, reducido, desde una persona completa y normal, a una cuestionada, disminuida. El estigma se convierte así, en un obstáculo al momento de pensar políticas sociales o de salud para acompañar a las personas que transcurren su vejez. “[…] Hoy ya no se tiene la edad de las arterias, se tiene la edad de la jubilación. Nuestra sociedad sólo desea ver lo que le conviene. Es natural que infunda miedo la cuarta edad, la verdadera vejez, y que tendamos a esconderla”, concluyen los autores de Una vida extra. Es responsabilidad de cada uno evitar las actitudes prejuiciosas hacia la vejez; porque en definitiva -como dice la bióloga Susana Sommer- el envejecimiento no se modificó, sólo se pospuso. Más tarde o más temprano llegaremos. Sólo nos queda pensar en la actualidad de ese por-venir.

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Años más, años menos

De la muestra de Roberto Bolaño.
De la muestra de Roberto Bolaño.

 

Diciembre es el mes de las cenas. Una tras otra se suceden con el objetivo de terminar el año y recibir al otro. Culmina con las de Navidad y Año nuevo. Esto impacta en la balanza que, implacable, sube. Es la hora de los artículos de consejos livianos para contrarrestar los efectos de tantas comilonas. De tanto descontrol. Uno de los tantos se preguntaba ¿cómo podemos desintoxicarnos? La respuesta no se hacía esperar: lo más importante es evitar las comidas pesadas y apostar por las que sean fáciles de digerir. Lo firmaba un miembro de la Academia Iberoamericana de Medicina Antienvejecimiento y Longevidad. Se me cerró el estómago. Pero la boca se mantuvo abierta del asombro.

La Psicogeriatría se define, según Mario Strejilievich, como una disciplina biopsicosocial recortada de la neurología, la psiquiatría y la psicología general y tradicional que diagnostica, investiga e interviene terapéuticamente en un vasto repertorio de enfermedades neurológicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas de las personas mayores. Una de sus banderas es la “lucha” contra el viejismo. Es decir contra el prejuicio dirigido a aquellas personas que transcurren por su vejez. Ahora bien, ¿Qué es la Medicina Antienvejecimiento y Longevidad? Busqué alguna definición. No encontré ninguna. Pero está claro que constituiría una rama de la medicina “Viejista”: ubicaría a la vejez como una enfermedad y sus intervenciones estarían ligadas a evitarla o evitar sus efectos. ¿Se imaginan una academia “Anti-niñez o Anti-Adolescencia”? ¿Por qué “luchar” –entonces– contra un momento de la vida como lo es la vejez? Sabemos que, desde un punto de vista biológico el origen evolutivo de la vejez continúa siendo un enigma. Se teoriza, pero no se resuleve. En una entrevista reciente, la bióloga Susana Sommer dice que “el llamado enigna de la longevidad se refiere al aumento de la esperanza de vida y al atraso del envejecimiento. Además de alcanzar edades avanzadas, la gente logra llegar a una edad mayor con una mejor salud. […] Pero a continuación sufren un deterioro vertiginoso que significaría que no se modificó el envejecimiento: simplemente se pospuso”.

Mientras el intento de detener lo inevitable continúa siendo un objeto (objetivo) de la ciencia, no se me ocurre un mejor remedio que adoptar una postura filosófica que ve a la finitud como un aspecto más de la vida; y a la vejez como un momento que no se caracteriza por lo deficitario, sino por lo distinto, como cualquier otra etapa. Aquellas que deben ser transitadas para crecer. Sólo así ubicaremos a la vejez y al anciano en un contexto de crecimiento vital. Útil tanto para la persona como para la sociedad.

 

Feliz Año. Salud.

 

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Filosofía

Hace tres años más o menos, al momento de comenzar sus formaciones, entregué a unos residentes de primer año un papelito que contenía las preguntas básicas: qué, cómo, cuándo, dónde, por qué, cuánto. El mensaje que intentaba transmitirles era el que, ante todo, debían ser “curiosos”, interesados en el relato de ese otro que llamamos paciente. Tenía el deseo, además, de transmitir una filosofía que contuviera una “actitud filosófica” ante la práctica psiquiátrica.

No sé cuál habrá sido el resultado de aquella propuesta porque no tuve la oportunidad de evaluarla. Sobre lo que sí puedo dar cuenta es lo que pasó conmigo: sentí que la intención fue buena; en un punto ambiciosa. Pero ocurre que, por ambiciosa, termino resultando insuficiente. Faltó algo.

¿Cuál o cómo debería ser la filosofía del psiquiatra (psicogeriatra)? Fue la pregunta que quedó dándome vueltas.

El programa “Mentira la verdad” que se transmite por el canal encuentro fue un hallazgo. Lo conduce un filósofo de apellido difícil, Darío Sztajnszrajber. Al que tuve oportunidad de conocer e intercambiar unas palabras un momento antes de su intervención en el congreso de APSA de este año. En esa charla recomendó la lectura del filósofo Luc Nancy, sugerencia que tomé al pie de la letra. Fue lo que se dice una contingencia tras otra.

Defino a las contingencias como aquello “inesperado” que ocurre y trastoca. Así vivo: tomándome las cosas que me pasan como potenciales “contingencias”, las cuales vienen a dar respuesta a aquello que en otro momento no la tenía. Una vez más fue así. Entre a una librería para hacer tiempo. Y en la mesa de novedades me encuentro con el libro de Sztajnszrajber, Se titula ¿Para qué sirve la filosofía?, lo agarré y me dispuse a hojearlo convencido de algo inespecífico. Leo al azar: “Hacer filosofía es colocarse en un lugar de extrañamiento frente a todo lo que nos rodea, frente a todo lo que se nos presenta como obvio. Todos podemos desmarcarnos de lo cotidiano para ingresar en la penumbra del extrañamiento, que no es más que recuperar de alguna manera nuestra capacidad de asombro”.

Una contingencia. Una respuesta: esa debería ser la filosofía del psicogeriatra.

 

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La/s Historia/s

Hoy, justo hoy di la clase de “La entrevista en psicogeriatría”. Esto en sí mismo no tiene nada de extraño ni sobrenatural. Al principio –como hago siempre– enfaticé dos aspectos que van a recorrer la entrevista. Estos son: la asimetría dada por la edad (en general el entrevistado es mayor que el entrevistador) y la no co-vivencia; es decir, no haber vivido en un momento socio-histórico determinado y en consecuencia no haber transcurrido por las experiencias que lo particularizan. En este sentido dejo deslizar la sugerencia de que alguien que se dedique a atender viejos, debería gustarle o al menos interesarle “la historia”. Considero que de esta manera se produce un achicamiento de la brecha que nos separa, lo que redunda en la construcción de un vínculo más sólido. Más terapéutico.

El consejo quedó, como en general queda, flotando entre las miradas incrédulas hasta que desaparece.

Terminó la clase y como se suspendió una visita domiciliaria llegué temprano a casa. Prendí la computadora para enterarme de lo que pasa o mejor dicho, de lo que dicen que pasa. Un titular se hace dueño de mi atención: “Tiene 93 años; entró a YouTube y se encontró en un video de la Segunda Guerra Mundial”. Un tal Francesco Brambilla se reconoció en una filmación anónima de 1942, justo antes de partir al frente en Rusia. Dice su hijo: "Desde que a mi padre le han abandonado las fuerzas y vive confinado en el espacio de su casa, viaja a lo más hondo de sus recuerdos, especialmente a aquellos años, del frente, de la larga reclusión en Rusia". Una vez que Francesco se reconoció dijo: "Míranos allí. Somos nosotros, somos aquellos que mandaban a morir. Yo soy el único de mi pueblo que volvió a casa con vida".

Termino de leer y me siento al mismo tiempo conmovido y aliviado.

Por si no quedó claro: debemos conocer “la historia”, para poder comprender “las historias”… de los pacientes.

 

La nota: http://www.lanacion.com.ar/1640292-tiene-93-anos-entro-a-youtube-y-se-encontro-en-un-video-de-la-segunda-guerra-mundial#v_video_

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Algo parecido a un test

¿Por qué te gustan los viejos? Es una pregunta que, por suerte, me hacen menos. Dejando de lado las interpretaciones lingüísticas o psicoanalíticas improviso una respuesta cualquiera. No me interesa ahondar. Nunca le encontré un sentido. Es como si intentasen dilucidar dónde está mi problema o mi falta. Pero hace poco, luego de una presentación, se me acercó alguien que se presentó como residente de psiquiatría. Estoy en el último año, dijo. Asentí, mientras acomodaba unas hojas en el bolso del congreso. ¿Qué puedo hacer para darme cuenta si me va a gustar la psicogeriatría?, me preguntó. Lo miré con desconcierto, como intentando adelantarme a lo que seguro era una broma. Se quedó mirándome a la espera de una respuesta. ¿Qué podés hacer para darte cuenta si te va a gustar la psicogeriatría?, repetí como un lacaniano. Sí, contestó con seguridad.

Mirá la película “Amour”. Lee la trilogía de Philip Roth: “Sale el espectro”, “La humillación” y “Elegía”. Y sentate a esperar a ver qué te pasa.

Gracias, dijo. Me dio la mano y se fue.

 

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Aniversario

Tres años… No sé si es mucho o es poco. En los dos anteriores no lo consideré oportuno. Pero este, sin ánimo de preguntarme los porqués, me dieron ganas de festejar. Este año recién comencé a nombrarla/recomendarla. Algo terminó de madurar, de consolidarse. Y eso es un motivo de alegría, ¿no?

Me corrijo: más que festejar, quiero agradecer. Sí, a todos los que pasearon por la página aunque sea unos segundos; a aquellos que bajaron algún artículo; a esos que participaron con algún comentario; y a los más tímidos que prefirieron un mensaje privado; por último, a los que clickearon el pulgar arriba.

A todos: gracias.

Por último, antes de despedirme una recomendación: den vueltas por la página que hay cosas nuevas. Y en breve: más cosas.

Ahora sí: hasta luego.

 

 

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Dr House, Psicogeriatra

   Sabemos que se define a la demencia como aquella afección cerebral adquirida que produce una alteración de las funciones intelectuales y/o de la conducta del sujeto (respecto a un estado anterior conocido o estimado), de suficiente importancia como para interferir ampliamente con las actividades diarias, e independiente de alteraciones del estado de conciencia. Bien, sabemos también que los síntomas que se ponen en evidencia a partir de una alteración de la conducta, constituyen uno de los motivos por los cuales un anciano con demencia es llevado a un geriátrico. Seguimos, sabemos además, que dichos síntomas se “tratan” a partir de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Por último, sabemos que, dada la complejidad de las situaciones que se presentan en un geriátrico el “tratamiento no farmacológico” es fundamental, necesario. En este sentido –dicen– el profesional debería tener una posición ecléctica con respecto a su tarea en el geriátrico. Pero ¿hasta qué punto lo ecléctico no termina en una postura utilitarista que permite echar mano a “cualquier cosa” con el objetivo de calmar al paciente (o dicho de forma técnica, atenúe su sintomatología conductual)?

   El doctor House (para argentinizarlo) sería un ejemplo de alguien utilitarista; es decir alguien cuyo pensamiento se asienta sobre la base de que “el fin justifica los medios”. El utilitarismo como corriente dentro de la ética fue desarrollado por Jeremy Bentham (1748-1822) y John Stuart Mill (1806-1973). Postulan que el resultado de una acción determina si esa acción es moralmente correcta o no. Es correcta cuando las consecuencias globales fueron buenas. Psicogeriátricamente afectarían no solo al paciente, sino también a su familia, al personal, a los otros pacientes, etc.

   Veamos un ejemplo. Una paciente con un síndrome demencial se encuentra en un geriátrico. Tiene amputados los dos miembros inferiores desde la raíz de la cadera. Su voz potente no tiene que hacer mucho esfuerzo para convertirse en un grito. Persevera sobre lo mismo: quiere que le pongan los zapatos. Una y otra vez pide lo mismo. Esto no tarda en convertirse en un problema-síntoma que requiere una asistencia médica. La intervención no farmacológica fue la siguiente: frotarle los muñones con un par de zapatos y luego dejárselos a un costado del cuerpo. Con esto se tranquilizó parcialmente.

   ¿Cómo deberíamos juzgar la consecuencia de la intervención? Un utilitarista diría que deberíamos juzgar cada acción de forma individual, según las consecuencias que resultan de ella. Esto es lo que sería un utilitarista del acto. Dicho de otra manera, sería el que se plantea de forma individual cada caso. En contraste, se encontrarían los utilitaristas de las normas. Son aquellos que siguen un conjunto de reglas o principios que, en general, tienen los mejores resultados. En otras palabras, son aquellos que se guían por los protocolos. En esta línea, Kant en su teoría sobre la moral, estaba convencido de que deberíamos seguir normas, sin preocuparnos por las consecuencias de las acciones. Para Kant el acto es correcto o no. Es conocido el ejemplo en el que manifiesta que mentir siempre es incorrecto, más allá que el fin que se persiga sea “bueno”. En ese sentido, sostenía que a la persona nunca debe tratársela como un medio para lograr un determinado fin.

   En la viñeta que expuse, sin duda se actuó desde una postura utilitarista del acto: se apoya claramente en las características de la paciente. Pero si quisiéramos llevar a cabo un contraste con una línea normativa, ¿cuál sería la norma que se debería haber seguido? La respuesta es que no existen “normas” para casos complejos como este (y me atrevería a decir: para ninguno). Pienso que difícilmente pueda lograrse un consenso al respecto, por la sencilla razón que la demencia como enfermedad puede presentarse de manera muy diversa, donde lo típico es la atipicidad en su manera de presentarse, sobre todo si hablamos de síntomas conductuales. Si reflexionamos a partir de esta complejidad, todo aquel que desarrolle su práctica en un geriátrico, debería ser (al menos por ahora) en vez de ecléctico, un utilitarista del acto. Y si un kantiano nos preguntara sobre si se le está mintiendo a la paciente a partir del acto de colocarle los zapatos al lado del cuerpo, podríamos decirle que tal vez; pero que esa acción tuvo un buen resultado para la paciente, los residentes y el personal de ese sector. ¿Esto, desde un punto de vista profesional, es moralmente bueno o malo? Pienso que la respuesta da vueltas y vuela, como una hoja parece que va a caer y vuelve a elevarse. Duda. No se decide a posarse en ningún lugar.

   Mientras tanto debemos seguir atendiendo.

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Un artículo interesante

Siempre hay excepciones a la regla. El artículo que sigue se imprime en esa línea: no soy el autor. Apareció en el diario Página12 del 22 de Junio (o por lo menos lo leí ese día). Me resultó una genialidad encarnar en la figura de Borges (nada más y nada menos) el trato que puede llegar a recibir un anciano en la actualidad. Dejo mi humilde felicitación al autor.

 

Borges, en estos días

Por Enrique Medina

 

Borges paga y el taxista le pregunta si necesita ayuda para descender. Responde que no, el escritor; tantea la manija y consigue abrir. Picotea con el bastón y se da cuenta de que el cordón de la vereda no está cerca. Maldice, entre dientes. Como el asiento es flojo y más bien bache que inflado cojín, debe hacer fuerza para erguirse y salir del pozo en el que está como chupado por una acaroinada sopapa de baño público. Exigiéndose, toma envión y, pum, se golpea en el marco de la puerta. No mucho, pero lo suficiente para volver a maldecir (ni insultar, ni putear, aunque está cerca). Alcanza la vereda. Se toca la cabeza para verificar algún resultado, sangre o chichón. Nada, todo bien, por suerte, salvo el dolor. El taxista se extiende por el respaldo de su asiento y cierra la puerta puteando a estos viejos de mierda. Borges, entre brumas, da los pasos ineludibles y choca con una fila de personas que discuten de fútbol. Consigue que una señora lo escuche y le confirme que sí, que un poco más allá está la Gerencia Operativa de Asuntos Previsionales del Gobierno de Buenos Aires. Agradece y se lanza a la aventura de acertar la puerta apropiada. Tras soportar varios choques y empujones de transeúntes que jamás agarraron un libro, logra ingresar al recinto deseado. Tenues colores y bultos sin forma se entrecruzan con voces equidistantes. “¿Qué busca?”, le pregunta alguien con tono de mando. Sorprendido, Borges balbucea una respuesta pobre. ¡Saque número!, le ordena el poste de alambrado. El pregunta “¿dónde?” “¡Allí, ¿no ve los papelitos con números?!”. Por la orientación que el mal aliento le indica, el poeta alcanza el objetivo. Pero parece que hay varias opciones. Por suerte una mujer (siempre la mujer, tan precisa y tan necesaria) le explica que los papelitos verdes son para determinados trámites y los azules para otros. Borges prefiere el azul, pero la mujer le dice que para lo suyo le corresponde el verde. Un señor se levanta y le cede el asiento. El agradece, se acomoda y apoya las manos en el vertical bastón; muestra el papelito y pregunta qué número le tocó. Se lo dicen y lo repite para memorizarlo. No los ve, pero conjetura la pasividad de quienes lo rodean. Sólo falta un patíbulo y que todos aplaudamos, piensa. Transcurrido el tiempo acostumbrado en estas circunstancias, cantan su número. Lo ayudan. Gracias al sustento del bastón evita irse de bruces al resbalar una grada. Llega a la mesa conveniente y le piden que se siente. El dice que viene a hacer la supervivencia y entrega el DNI. La persona que lo atiende le pregunta: “¿Qué es lo suyo?”. Borges no sabe si decir jubilación o beneficio, duda; entonces, antes de que pueda responder, el otro le inquiere:

–¿A qué se dedica?

–Escribo, gané un premio; cobro una mensualidad.

–¿Trajo el comprobante de supervivencia?

–¿Cómo? En las otras oficinas no me pedían nada, sólo el DNI.

–Eso era antes. Ahora hay que ir a la policía, pedir el comprobante de que usted está vivo y traerlo acá.

–Pero le acabo de entregar mi DNI. Y usted me está viendo.

–Falta el comprobante. Si no me lo trae no le puedo hacer la supervivencia. Y se va a joder porque no le depositarán la guita.

–No entiendo. Si yo no estuviera vivo no podría estar hablando con usted.

–Mire, no me haga perder tiempo, hay mucha gente para atender. Si no me trae el comprobante de supervivencia de la policía, usted para mí está muerto.

Borges duda. Abre la boca para ganar tiempo y pretextar algo, pero el empleado le repite: para mí, usted, está muerto. Algo confuso, más bien asustado porque ya se ve apretado en el ataúd, Borges trata de ordenar su repentino desorden interior; pero como no parece conseguirlo, resuelve enfrentar la situación con orgullo y le pide al robot si le puede hacer el favor de anotarle en un papel unas líneas para no olvidarlas. El otro, fastidiado, bufando, le dice que bueno, dígame. Y Borges le dicta:

–Hay un perfume a libro con madera. Todos, por gusto o complacencia, o a la fuerza, nos rendimos al punto de dejarnos quebrar la voluntad. Y un día cualquiera nos convertimos en esclavos de quien, supuestamente, nos jura amar.

Mirándolo con la cara, Borges indica con un efímero gesto que eso es todo, y extiende la mano para obtener el papel. El empleado se lo da preguntándole:

–¿Para qué es?

–Para escribir un cuento... Sólo un cuento de ciencia ficción sobre la supervivencia. Gracias.

 


 

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La "narrativa" al rescate de la psicogeriatría

Lo que sigue es el extracto de una ponencia que llevé a cabo en el último congreso de APSA.

 

Hablamos de M. Él tenía 86 años. Llegó a la consulta acompañado por su hija. Lo primero que me preguntó fue si todo era plano mientras me señaló el piso. Contesté que sí. Mi respuesta, al parecer, le dio seguridad para avanzar. Una vez que entramos al consultorio esperó que se sentara su hija y yo.

Antes de hablar sobre su motivo de consulta se angustió sin llegar a llorar. Cuando pudo expresarse manifestó que se sentía mal por el problema de la vista. “La estoy perdiendo”, dijo. Lo invité a que ampliara su relato. Su estado cognitivo impresionaba conservado. No ocultó cierto fastidio en tener que explayarse. “Comenzó hace 3-4 años aproximadamente. Hasta ese momento podía leer sin problemas. Luego de las consultas, la doctora me sugirió que me operara. Me operé, pero los cambios no se produjeron”. Terminó de hablar y se angustió de nuevo. Sacó un pañuelo, luego los anteojos, y secó unas lágrimas. Su hija aprovechó ese silencio para manifestar: “En concreto vinimos porque la doctora dijo que era común que luego de una operación las personas de edad se depriman. Entonces consultamos para ver si está deprimido o no porque ya intentaron con dos antidepresivos. Los tomó unos cuantos días y tuvo que suspenderlo porque no los toleró”. “Con respecto a la vista la doctora le dijo que si se controla la pérdida que tuvo puede mantenerse estable”.

Sabemos que la prevalencia de depresión en la vejez es del 10-15%. Que es dos a tres veces más común que la demencia. Alrededor del 25% en el hospital general. Y 30-40% en geriátricos. Un tercio es atendido por clínicos. Tiene una alta prevalencia en demencia, Parkinson y ACV. Sin tratamiento se cronifica: incrementa la morbi-mortalidad. Es un factor de riesgo suicida. Se encuentra asociada al aislamiento y la soledad. Es sub-diagnosticada. Sólo el 10% en atención primaria reciben tratamiento y el 1% es derivado al psiquiatra. Además, todos conocemos que la depresión en la vejez tiene sus particularidades: acentuación de los rasgos de personalidad; quejas somáticas o somatizaciones; expresión minimizada de la tristeza; autoagresividad; alteraciones de la conducta; alteraciones cognitivas; comorbilidad con trastornos somáticos.

Sabemos, sí. Pero ¿comprendemos?

Sin duda, atentos al motivo de consulta y a estos datos estadísticos, creo que todos vamos a coincidir en que M. estaba deprimido. Y si coincidimos en eso, con toda seguridad vamos a acordar en que una medicación antidepresiva se impone como una parte importante del tratamiento (A pesar de haber probado con dos). Aún más, todos medicaríamos a M. a pesar de lo que se publicó en la agenda del DSM-V, Consideraciones sobre la edad y el género (año 2009), son escasos los estudios acerca de la incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales graves en los ancianos. Los estudios de este tipo realizados en muestras comunitarias demuestran que muchos de los ancianos que experimentan una psicopatología clínicamente significativa no encajan fácilmente en la nomenclatura existente. Por otra parte, en los estudios publicados al respecto han existido diversos problemas metodológicos, como el uso de definiciones y criterios diagnósticos inadecuados para las personas de edad avanzada.

Con respecto a los tratamientos dice: son necesarios ensayos clínicos con diseño apropiado para la evaluación de los tratamientos psicofarmacológicos y psicológicos.

 

Pero mi intención no es desarrollar el tema de la depresión en la vejez. Quiero por un lado evitar y por el otro alertar en lo que se está convirtiendo la Psicogeriatría, una sub-especialidad de la psiquiatría dedicada sólo a las 3D. Demencia. Depresión. Delirium. Camino a denominarse Neurociencia clínica o convertirse en una rama de la Neurología. Debemos rescatar desde la narrativa del paciente, por decirlo de alguna manera, a la parte más humanística de esta disciplina: estamos frente al peligro de un reduccionismo que se va a reflejar (o que ya se refleja) en la forma de entender el cuidado de los problemas mentales en la vejez. No niego que en la actualidad el podio de las enfermedades mentales en la población anciana se encuentra ocupado por estas patologías. Pero pienso que nos hace falta preguntarnos más Quién es el paciente que tiene la enfermedad, en vez de Qué enfermedad tiene el paciente. Hay una subjetividad de la cual debemos extraer nuestras conclusiones más allá de la apreciación fenomenológica.

 

Quiero, a partir de ahora, mantener una actitud de ignorante curiosidad. Que ese sea mi punto de partida. Deseo poner de manifiesto una ignorancia que nos permita cuestionarnos y reflexionar sobre aquellas cosas que vienen dadas como evidentes. Que nos hacen repetir sin más frases que suenan categóricas, como la que es común que un anciano se deprima luego de una operación. ¿No preguntamos qué tiene de común?; ¿Por qué es común?; ¿Si existe un relación directa entre operación, edad y depresión? En definitiva, ¿nos preguntamos algo respecto del paciente como tal? Mi interés principal, en este sentido, es tratar de mostrar la necesidad de volver a pensar al paciente desde el paciente. Desde su narrativa.

 

En su vida, M., marca dos situaciones puntuales que según sus palabras lo pusieron a prueba. La primera fue cuando luego de participar en la segunda guerra mundial decidió venir a la Argentina, “era lo que se llama o llamaba un tornero”. Se dedicó a fabricar autopartes. Y formó su empresa. La segunda se relaciona con esto: a mediados de la década del noventa su negocio quiebra, “fui un ingenuo. Un boludón”, aclaró. Su hijo continuó con el oficio. Su hija en cambio, estudió abogacía. ¿Por qué una persona que atravesó toda su vida afrontando situaciones extremas como las anteriores, hoy siente que “esto” de la vista lo supera?

 

Es un hecho que existen amplios sectores, grupos, instituciones, que trabajan desde una concepción biologicista de todo lo psíquico y que, llevada a sus extremos, es determinista. Desde esta concepción, la clínica serviría sólo para posicionar al enfermo cuyo tratamiento se basaría en psicofármacos (y terapias conductistas). Apunta en esta línea allá por la década del sesenta, el Dr. Cesar Castillo, Los adelantos trajeron aparejados los nuevos métodos diagnósticos, los asombrosos resultados terapéuticos alcanzados mediante el uso (y abuso) de las drogas sintéticas, han despertado muy justificadas esperanzas en el futuro de nuestra ciencia. Sin embargo, por increíble paradoja, el escepticismo cunde entre los médicos y enfermos, frente al fracaso imprevisible de algunos métodos que parecían y deberían ser infalibles. Y es que en el hombre, y en el enfermo en particular, siempre existe un residuo irracional, no susceptible de explicación ni comprensión por los métodos científicos.

M., al momento de la consulta había sido medicado con dos antidepresivos, Sertralina en primer lugar; y luego Duloxetina junto a Pregabalina, “Me lo cambiaron cuando empecé a sentir un dolor en los lumbares y me dijeron que la comuna estaba bien”. En este sentido, Gregorio Klimovsky, en su artículo “Las elecciones responsables frente a las supersticiones académicas”, refiere que el problema de la medicina (y por qué no de la psiquiatría y la psicogeriatría) es que ante un síntoma, un síndrome o una enfermedad, el médico tiene que elegir un curso de acción y según cómo lo lleve a cabo tendrá efectos positivos o negativos. Esto nos ubica frente a una responsabilidad desde el punto de vista ético: hablamos de elecciones que pueden involucrar grandes cambios, como sería el hecho de la institucionalización de una persona, o la medicalización de otra frente a una determinada situación. Según Klimovsky, existen tres factores de conocimiento y filosóficos al momento de tomar una decisión. En primer lugar, uno se propone un objetivo frente a una decisión. El paso inicial, aquí, consiste en preguntarnos si desde un punto de vista lógico hay o no contradicciones, a partir de las deducciones y creencias que están involucradas en el objetivo. Si las hubiere, el objetivo se torna inaplicable. En segundo lugar, dice, si las posibles elecciones no fueron rechazadas por la lógica; es decir, tenemos una elección no contradictoria, nos queda por delante un espectro de posibilidades para escoger. Es aquí donde entra en juego el segundo factor: el conocimiento. Porque si no existe un marco de conocimiento científico adecuado que nos indica lo que es fácticamente posible de llevar a cabo, la decisión pasa a ser algo hecho casi al “boleo”, una especie de apuesta azarosa que puede terminar mal. ¿De dónde proviene parte del conocimiento que utilizamos en la práctica psicogeriátrica? Para contestar a esta pregunta, los invito a recordar lo que expuse antes sobre la falta de trabajos al respecto.

Una vez eliminadas las elecciones y objetivos que la lógica y el conocimiento consideran inaceptables, restan –probablemente– varias posibilidades más, es ahí donde entra en juego el tercer factor en la toma de decisiones: la dimensión ética. Esta nos permitirá valorar la importancia o conveniencia de las elecciones restantes. Una ética que, particularmente en psicogeriatría, se encuentra frente dilemas actuales y futuros a los que será necesario responder. Y cuyo análisis excede a los fines de esta presentanción. Sólo mencionaré que, tomando como punto de partida la ética, todo [psicogeriatra] que se precie como tal, que comprende que el hombre y su vida es una complicada red de fenómenos que se manifiestan en los planos más diversos y desde las perspectivas menos pensadas, considerar que una teoría, cualquiera que esta sea agota el conocimiento y resuelve todo los problemas: Está en problemas. Debe mantener una actitud de estudio desprejuiciado frente a todo lo que le permita ampliar su campo de visión y acción clínica.

Atento a esta idea deseo introducir lo que se denomina Narrativa. Una corriente que en los últimos años intenta recuperar “lo perdido”: el relato del paciente y su vida en la práctica clínica. Surgió para oponerse al modelo biomédico y al dúo dinámico compuesto por la pasión clasificatoria-fármaco. Sus pretensiones son “[…] insertar la cultura dentro del modelo narrativo de la interacción médico-paciente y defender el argumento de que la cultura (la circunstancia en la que se sitúan históricamente médicos y pacientes) influencia lo que se dice y lo que se escucha”. Pero, ¿qué es concreto la narrativa? El Dr. Carlos E. Sluzki (2006), la define así: Una narrativa, o historia, es un sistema constituido por personajes (los actores, los participantes), acciones (los eventos que tienen lugar) y un escenario (el contexto espacial y temporal), todos ellos entramados en un tejido que los mantiene, la trama que establece la lógica o la coherencia de la historia. A su vez, esta trama genera (y es mantenida por) ciertos sostenes éticos. Esto constituye el sistema “historia”. Como en todo sistema, cada uno de estos elementos de la narrativa afecta y se ve afectado por los otros. Las narrativas se originan en el espacio social, se forman y evolucionan por consenso. Así, en todo encuentro diádico, cada persona entreteje su realidad con la del otro, encuentra consonancias o genera disonancias entre ellas, y a veces construye una tercera realidad.

Desarrollar habilidades narrativas en este sentido implica tener una apertura: ampliar nuestro análisis del discurso de los pacientes, la forma que tenemos de escucharlos y, lo que también es esencial, elaborar nuestro propio discurso. Una forma es quizás modificar nuestra manera de confeccionar una historia clínica. Por ejemplo, incluyendo un breve relato de la vida del paciente. Cito, a modo de recomendación, lo que la Dra. En historia María Bjerg introduce en su libro “El viaje de los niños”. El mismo reune siete historias de niñez contada por los viejos de presente. Dice: “sin perder de vista los límites, intenté que las historias conservasen el sentido que los narradores les imprimían cuando convocaban a los dones de la memoria (sabiendo que existe un plano que es inaccesible e intraducible). Pero, a la vez, busqué darles mi propio sentido para transformar los recuerdos infantiles en stories fue necesario ordenar la trama en una temporalidad que eludiese las idas y vueltas y la incoherencias y elipsis de la narración oral. Y para lograr una unidad narrativa, tuve que apelar a la imaginación histórica. Sin que ese acto imaginativo significase alejarme de los testimonios de los protagonistas ni renunciar a un tratamiento riguroso de los mismos, uní las historias a sus contextos y le conferí linealidad al relato de modo que cada capítulo configurase una unidad que pueda ser leída como story".

¿Qué escuchamos cuando los pacientes nos hablan? Pregunto esto porque en psicogeriatría corremos un riesgo que quizás se encuentre magnificado con respecto a la asistencia en otras edades. El paciente, en muchos casos, es silenciado por el discurso de los acompañantes, los denunciantes en palabras de Goffman. Aquellos que exponen lo que supuestamente ocurre; es decir, exponen un relato que en muchos casos termina siendo “suficiente” como para prescindir del discurso del paciente.

 

¿Por qué es importante la narrativa?

a) Para el diagnóstico: como decía un maestro que tuve en clínica médica: “En el relato está el diagnóstico”. Para esto es imprescindible trabajar y reflexionar sobre nuestra escucha.

b) Es fundamental para constituir una relación con el paciente. Teniendo en cuenta a la dificultad que se nos presenta con los pacientes ancianos: la asimetría dada por la cuestión cronológica y la imposibilidad de la co-vivencia.

c) Las posibilidades terapéuticas que tiene una escucha atenta e interesada. La misma brinda una oportunidad de intervenir desde el comienzo.

d) Por último, si prestásemos más atención a las narrativas de los pacientes ¿cambiaríamos la manera de actuar?, ¿nuestro razonamiento se tornaría contradictorio y por ende impracticable? Es, tal vez, un riesgo que deberíamos asumir.

 

El desarrollo de habilidades narrativas por parte del psicogeriatra constituye una reacción a la excesiva tecnificación y deshumanización. Esto no tiene sólo un objetivo humanístico sino también el de evitar los errores que se pueden cometer por no escuchar el relato del paciente. Lo que nos impide, por ejemplo, tener un discurso que nos permita explicar, guiar y acompañar al paciente en su sufrimiento, más allá de un fármaco. Estamos frente a una situación compleja. Abrirla al debate implica un esfuerzo de reflexión y compromiso algo que no produce otra cosa que un enriquecimiento profesional.

 

Dijo M.: “Aquellos momentos en los que me enfrenté a dificultades tanto cuando me vine a la Argentina como cuando quebré, fueron distintos: Era joven. Fueron hechos menores. El tema es que a mí nunca me pasó nada, la primera vez que me sentí realmente mal fue cuando comenzaron a fallecer mis amigos, ahí me di cuenta de que el tiempo había pasado. A partir de ahí me comenzó la diabetes y la pérdida de la visión. En fin todo lo que me pasa”.

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D D D

  Las preguntas sencillas tienen una particularidad: son difíciles de contestar. Al terminar una de las charlas en el último congreso de la APAL 2012 se acercó alguien que se presentó como psicólogo de Colombia. Me preguntó: ¿Cuál/es es/son su/s tema/s de interés? Pensé un instante y ensayé una respuesta que tuvo que ver con diferentes temáticas, recuerdo que nombré, específicamente, dos: Apatía y dolor. Le di mi mail. Nos despedimos. Prometió contactarse. Fin.

Esto fue un viernes a la tarde.

Pero la pregunta siguió latiendo y me acompaño durante el resto del día y estoy seguro que se coló en el sueño. ¿Por qué? Otra pregunta sencilla que traté de responderme. Nada.

 

  Es un día sábado, un poco más del mediodía. Hace calor. Leo la revista Ñ. El artículo “Las ficciones que persigo” me atrapa por su comienzo. Dice: “El filósofo Harry G. Frankfurt, autor de On Bullshit, cree que el mundo está dominado por los que se dedican a hablar mierda”. La afirmación queda suspendida un instante largo. Siento que algo tiene que ver con las preguntas que quedaron huérfanas de respuestas. Ahora es la solución la que late sin decidirse a formar parte, al menos, de una hipótesis.

 

  Lunes. Casi martes. Afirmo: mi tema de interés (el que persigo), aquello que me tiene atrapado, y sobre lo que me gusta escribir es: de lo que no se habla. Sí, lo que no se habla o se lo hace a medias. Me cansa, me aburre, me revela, me enoja que la psicogeriatría pretenda limitarse a las tres D: Demencia, Depresión, Delirium. La atención de un viejo no se limita a eso. Les propongo la siguiente pruebita: busquen cualquier programa de un congreso y traten de encontrar algo diferente a esos temas. Verán que la galaxia geronto-psiquiatrica está dominada por los que hablan sobre D D D. Pero lo que, sin duda, me aterra más es la cantidad de asistentes que buscan en general una solución psicofarmacológica a esos problemas.

  Aclaración: Esto no es una crítica. Es una preocupación.

 

¿Qué más podría agregarle al colega colombiano? Que me interesa una psicogeriatría que piense al viejo de forma integral. Esto no es sólo decir: “al paciente hay que abordarlo desde una perspectiva biopsicosocial”. Si escuchan eso les pido que se pongan alertas, hay alguien que quiere congratularse. Y ya que estamos con las pruebitas, no se pierdan la experiencia de preguntarle al eventual expositor si podría ampliar el concepto de biopsicosocial, a qué se refiere específicamente. Es probable que conteste: Bueno, lo biológico son aquellos aspectos que hay que tener en cuenta al momento de medicar por ejemplo, sabemos que los ancianos tienen muchas comorbilidades y esto produce cambios en la biología. Con respecto a lo psicológico, que sería el segundo punto, estaría haciendo referencia, por ejemplo a las características de la personalidad y ciertas conductas. Por último, lo social ¿no? Bueno aquí hay que estar muy atento al entorno y al ambiente social.

  Fin.

  Siguiente diapositiva.

  Esto es como responder: El que dice la verdad no miente. (Con tono serio).

 

  Un día cualquiera. Pienso: las tres D son problemas frecuentes que se producen en el anciano. Sobre los mismos la bibliografía es clara en sus conceptos, tanto en las certezas que existen como en las incertidumbres. Pero poco y nada hay con respecto a lo que se debe hacer con el paciente (y la familia) más allá de las intervenciones farmacológicas. Queda como responsabilidad de cada uno profundizar más allá de las tres D, para evitar la fantasía de que lo único que le ocurre al anciano, desde un punto de vista psiquiátrico, son esas patologías.

 

 

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Una buena noticia

Les presento al primer manual argentino de psicogeriatria clínica.

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Feliz Año

Por una Psicogeriatría que no se olvide de los viejos.

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Feliz Navidad!

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Un ejercicio difícil

Dejo la siguiente propuesta para todo aquel que quiera profundizar sobre el suicidio en la vejez. La intención es intercambiar y discutir sobre el tema.

 

Lea el siguiente fragmento de la novela “La humillación” de Philip Roth.

 

I

EN EL AIRE LEVE

 

    Había perdido su magia. El impulso estaba agotado. Jamás había fracasado en el

teatro, todo cuanto emprendiera tuvo fuerza y éxito, y entonces sucedió lo terrible: no podía actuar. Salir a escena era un sufrimiento. En vez de tener la certeza de que estaría espléndido, sabía que iba a fracasar. Le ocurrió tres veces seguidas, y la última vez nadie estaba interesado, nadie acudió. No podía llegar al público. Su talento estaba muerto.

    Por supuesto, si lo has tenido, siempre tienes algo que te diferencia de los demás.

Siempre seré distinto, se decía Axler, porque soy quien soy. Cargo con eso; la gente siempre lo recordará. Pero […], lo que le valió a Simon Axler su reputación como uno de los mejores actores norteamericanos de teatro clásico… nada de eso le servía ahora para representar ningún papel. Todo cuanto le fuera útil para ser quien había sido, contribuía ahora a que pareciera un lunático. […] En el pasado, durante su actuación no pensaba en nada. Lo que hacía bien, lo hacía por instinto. Ahora pensaba en todo, y así mataba cuanto era espontáneo y vital, trataba de controlarlo con el pensamiento, y lo que hacía en cambio era destruirlo. […] Aunque ya era sexagenario, tal vez aquella situación pasaría mientras aún se pudiese reconocer a sí mismo. […] temía cada función, y la temía durante el día entero. Se pasaba toda la jornada entregado a pensamientos que jamás en su vida había tenido…

 

Conteste las siguientes preguntas:

 

1. Lo que le ocurre al personaje (Axler) lo incluiría dentro de:

a) Un episodio depresivo.

b) Un colapso narcisista.

c) Una crisis existencial a causa de la edad.

d) a y b son correctas.

e) Ninguna es correcta.

 

2. ¿Considera que el relato contiene elementos para afirmar que el personaje tiene un riesgo suicida?

Si   No

 

3. De acuerdo con las respuestas que consideró correctas, elabore un pequeño informe que justifique las mismas. (Aclaración: no es necesario un vocabulario técnico).

 

Saludos.

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¿Dónde están las demencias?

   Ubíquese el lector frente al programa del último congreso de la Asociación Neuropsiquátrica Argentina (Agosto, 2012). Estas fueron algunas de las presentaciones que se hicieron:

 Nuevas estrategias diagnósticas en Enfermedad de Alzheimer.

 Simposio de la Industria Farmacéutica. Laboratorio BALIARDA. “Demencia y trastornos conductuales: ¿quién se hace cargo?” El debate entre Neurólogos y Psiquiatras.

 ¿Diagnóstico clínico en etapa preclínica de la enfermedad de Alzheimer?

 Prevención Primaria en Demencia. Factores de Riesgo y Protección.

 “Enfermedad de Alzheimer: Alcances biomédicos y límites éticos del diagnóstico en etapa leve”.

 Simposio de la Industria Farmacéutica. Laboratorio ELEA. “Biomarcadores factibles y en Atención Primaria de la Enfermedad de Alzheimer”.

 Factores de riesgo y factores de prevención en Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.

 Marcadores cognitivos.

 Manejo y tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer: Altas dosis de Rivastigmina en parche.

 El lado obscuro de la Enfermedad de Alzheimer. (Este título, reconozco, me resultó convocante).

 Hacia otra clínica del deterioro cognitivo a la luz de los biomarcadores y los nuevos criterios de diagnóstico.

 Enfermedad de Alzheimer: tratamiento no farmacológico. El día a día en la atención interdisciplinaria de pacientes con demencias. (Reconozco que me hubiera gustado asistir, pero por razones laborales no pude).

 

   ¿Por qué me interesó saber los temas que se trataron? Porque es una manera de saber dónde se ubica el foco de atención sobre un tema determinado (o hacia donde “quieren” que dirijamos nuestra atención). Dicho esto podemos inferir que el denominador común con respecto a las demencias, en este momento, es el diagnóstico “precoz”, cuanto antes mejor. Lo que sigue nos es una crítica, sino una reflexión sobre este aspecto.

   Noticias como las referidas a los avances diagnósticos de una enfermedad como el Alzheimer constituye sin duda un motivo para celebrar. Por ejemplo: se aprobó la utilización del biomarcador florbetapir (Amyvid) mediante TEP. Indica el estado biológico de la proteína β-amiloide en el cerebro, sea normal o patológico. Permite diagnosticar el Alzheimer cuando los síntomas son leves. Se adelanta de 3 a 5 años el diagnostico. Si el TEP es negativo es improbable el Alzheimer. Si es positivo, es muy probable su presencia. Sin problemas cognitivos sería un error realizar este estudio: una persona sana con depósito amiloide no indica que tenga o vaya a tener Alzheimer. Son frecuentes las placas amiloideas en el cerebro que no llegan a demencia. Esta técnica -por ahora- sólo debe realizarse cuando una persona presenta alteraciones cognitivas. Esto sería otro intento de tratar de entender al cerebro por medio de la imagen, [De los biomarcadores], como lo plantea Gérard Wajcman en “El ojo Absoluto” (capítulo: El hombre neuronal).

   La sensación es que por momentos esta búsqueda diagnóstica nos aleja de la clínica, del paciente y de la familia. El psiquiatra Stephen Post nos brinda una hipótesis del por qué. Dice: Nada causa más temor que la enfermedad de Alzheimer: esta viola el espíritu de la época, en la que predomina el auto-control, la independencia, la productividad económica y la capacidad cognitiva como elementos que configuran la imagen del hombre de hoy. En este sentido ¿Quién desea envejecer dignamente en una cultura así, o sufrir alguna de las opciones indignas, como la vida asistida, la incontinencia y la demencia senil?, se pregunta Michael Gazzaniga en su libro “El cerebro ético”.

   Ahora bien, mientras escuchamos sobre el diagnóstico precoz, pensamos en “el espíritu de la época”, o reflexionamos sobre lo que nos plantea Gazzaniga, pasan cosas. Como ejemplo cito lo que ocurre en la película “La separación”. Lo planteo desde aquí porque considero que es una situación por la que pasa todo aquel que se dedique a la atención de pacientes viejos. Esta es una producción iraní que se pudo ver hace poco. No es un detalle menor: en una cultura tan alejada de la nuestra se produce una problemática similar. Para los que no la vieron, la película se desarrolla en torno a un paciente con Alzheimer. Me quiero detener sobre todo en el comienzo. Es memorable. Una pareja se encuentra ante un juez, deben fundamentar los motivos por los cuales desean separarse. Ella quiere viajar. Él se niega: tiene que cuidar a su padre enfermo. La esposa no entiende por qué se preocupa tanto si el padre no se acuerda de quién es él, ni quién es el hijo. El marido responde: Pero yo si sé quién es él.

  Quiero llegar a este punto: en la actualidad lo más frecuente es tratar con personas en las que sospechamos pueden tener un deterioro cognitivo, en ese caso ¿para qué nos serviría decir que podemos diagnosticarles de forma precoz su probable demencia, para tratarla con qué?; también tratamos a pacientes con un cuadro completamente instalado, desde su forma más leve a la más severa, ¿hablamos sobre esto?, ¿pensamos en cuáles son nuestras respuestas?, ¿reflexionamos sobre lo que le decimos a los allegados?, ¿nos conformamos con sugerir intervenciones no farmacológicas?

   Entonces… Me sigo preguntando:

  ¿Qué hacer mientras los “descubrimientos” se transforman en un fármaco que pueda ser adquirido en una farmacia?

   ¿Qué hacer con esos pacientes (que cada vez son más), que ya no son capaces de leer y menos de comprender la relevancia de un avance científico para el mal que lo aqueja?

  ¿Tendríamos que explicarles a las familias –artículo en mano–, que hay una esperanza pero que la enfermedad apareció antes y nos ganó de mano?

   Y por último: ¿Cuál es el lugar que ocupamos como psiquiatras clínicos en este momento en el que, al parecer, todo está por descubrirse?

   Germán Berrios afirma que la psiquiatría cabalga entre las ciencias naturales y las sociales. Y el profesor Stagnaro es categórico al manifestar que la psiquiatría es la rama más humanista de la medicina. Es por eso que para concluir y posicionarme frente a los interrogantes planteados quisiera compartir un artículo que me enseñó mucho y me permitió reflexionar sobre varios aspectos relacionados a mí práctica.

  El artículo en cuestión trata sobre el Alzheimer, pero de una persona con Alzheimer. No lo escribió alguien especializado en la materia, ni mucho menos un científico o un médico, sino el escritor Juan José Millás. (Se encuentra en la solapa Textos).

   El protagonista es el señor Pasqual Maragall, quien fuera el alcalde de los Juegos Olímpicos de 1992 y presidente del nuevo Estatuto de Autonomía de Cataluña. Al parecer un hombre poderoso y persona caracterizada por una gran actividad y una personalidad particular, de hecho se le debe el término maragallada, utilizado para nombrar algo que no tiene sentido. Nació en 1941 y en una rueda de prensa en Octubre de 2007, anunció públicamente que padecía Alzheimer. En la misma dijo: “Hicimos los Juegos Olímpicos y refrendar el estatuto. Ahora iremos por el Alzheimer”. A combatir la enfermedad se dedica, justamente, la Fundación Pasqual Maragall.

   Escribe Juan J. Millás que el ex Alcalde se mantiene en la actualidad muy activo. Siempre acompañado de una agenda que consulta de forma permanente. Manifiesta su primer desconcierto, cuando luego de una conversación extensa no logra vislumbrar las consecuencias de la enfermedad y pone el énfasis en sus juicios previos, respecto de lo que se iba a encontrar. Ante su insistencia, Maragall le refiere: “una cosa he descubierto, que la actividad es buena. Crear nuevos proyectos, moverse. Cuando tú estás diagnosticado de algo, ¿qué hace la gente? Etiquetarlo, clasificarlo. Éste es un demente, éste es un tipo sin memoria, etc […]. Esa manía clasificatoria hace que se pierda una de las cosas claves del pensamiento: la interacción”. Por último se pregunta: “¿Son todos los enfermos de Alzheimer iguales?”. En la misma línea agregó: ¿No pretendemos en un punto, al encontrar tal o cuál mecanismo fisiopatológico, reducir a la enfermedad a una alteración de una proteína determinada?

   Me pregunto: ¿Qué nos enseña Pasqual Maragall con su reflexión y pregunta final?

   Sigo. Más adelante relata lo que Maragall denominó “trucos anti-Alzheimer”, como fue el hecho de comprar (usado) el mismo celular que sabía utilizar antes de que enfermara, dejar una determinada prenda siempre en el mismo lugar, usar activamente la agenda, la misma radio y el mismo auto, y por último, continuar en su casa (de siempre), en la que vive desde hace sesenta y ocho años. ¿Acaso estos “trucos”, no deberían constituir –quizá– la base del tratamiento en la actualidad?

   En relación con el último punto agrega Pasqual: “si a una persona con problemas de memoria y de identidad la sacas de su entorno y la metes en un almacén de enfermos, la estas acabando de matar”. Este comentario podría ser el punto de partida de un tema por demás relegado, la institucionalización del anciano con una problemática similar. Pero excede el objetivo de este escrito.

   Vuelvo, entonces, a un interrogante anterior: ¿Qué hacer mientras tanto?

Dice Millás: “todos vemos lo que esperamos ver, de modo que si uno busca en otro el Alzheimer, encontrará el Alzheimer (pero sólo Alzheimer)”.

  Y si la pregunta llegara hasta los oídos de Pasqual Maragall, imagino que me respondería como lo hizo en el artículo: “[…] yo tengo sensaciones de inmaterialidad, pero si le pregunto a mi médico no sabe nada de eso, ni le interesa. Con la especialización se avanza, pero se produce una pérdida”.

   Pienso también –y ojalá así lo hiciera–, que el ex Alcalde perseveraría en ello.

 

 

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Una Lessing de Doris

   Definimos a la entrevista psiquiátrica como un encuentro entre dos personas, una de ellas es reconocida como experto/a y la otra como paciente que espera obtener algún “provecho” con relación a sus necesidades. Si profundizamos un poco más, podemos agregar: la entrevista es, en palabras de Berrios, un encuentro dialógico donde se expondrá una dolencia y luego de transcurrida la misma, se le dará un sentido nuevo.

Veamos cuáles son las particularidades que necesitamos conocer en psicogeriatría. La relación profesional-paciente, es una situación asimétrica. Esta se acrecienta en la entrevista en psicogeriatría: el entrevistador siempre (salvo excepciones) es de menor edad y por ende no vivió la experiencia de la vejez, con lo cual podrá comprender muchas de las cuestiones que el paciente anciano refiera, pero no podrá co-vivenciar con él sus relatos y experiencias. Esta es la segunda particularidad. Dice la estimada Doris: Si me siento al lado de alguien de mi generación y le digo ¿Recuerdas…?, las palabras que pronuncio se entrelazan con los acontecimientos que alberga la memoria de esa persona, y de algún modo el aire que hay entre nosotros cobra vida y escucha. Dile las mismas palabras a alguien más joven y será como arrojar piedras al mar.

Contundente, ¿no?

Más allá de las diferentes opiniones que se puedan desprender de esas palabras. Hay un mensaje que tiene que quedarnos claro: lo que plantea es un desafío que enfrenta aquel que se dedica a la atención de pacientes viejos.

Mensaje de una Nobel para noveles.

 

 

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Una vieja noticia

–Hice la prueba, pregunté a varios psiquiatras si consideraban que los viejos se suicidaban más que los jóvenes.

–Y, ¿qué te dijeron?

–Me contestaron que no, que los viejos se suicidaban menos porque no cuentan con las herramientas necesarias para hacerlo.

–¿Dónde trabajás?

–En PAMI.

 

 

 

 Este dialogo existió. Es real. No paro de asombrarme. Saber que los viejos se suicidan más que los jóvenes es una de las máximas que debe tener en cuenta todo aquel que se dedique o quiera dedicarse a la atención de pacientes ancianos.

 Es así.

 Existen dos verdades: hay poca información al respecto. Se habla casi nada sobre el tema. Y el suicidio adolescente causa más impacto. Paradoja mediante, son dos verdades que no invalidan la del principio. Todo lo contrario, la refuerzan.

 Una vieja noticia que no se cansa de ser nueva.

 

 

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Demostración

El video que sigue es de una mujer de 86 años. Muestra una rutina en paralelas. Esa es la particularidad. Después de verlo, por lo menos yo, tengo la certeza de que es algo imposible de replicar.

Lo miro un par de veces más y me quedo pensando ¿Qué es lo que demuestra esta mujer?

 


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Cambio

  Entró sin maquillaje.

  Saludó distinto.

  El peinado no era el mismo de siempre.

  De un pelo aplastado de forma prolija con raya al medio, pasó a un pelo esponjoso a cepillo redondo.

  Su estética, diferente: lo habitual en ella era el contraste de colores. Ahora parecía no importarle. Estaba de una tonalidad crema. Apagada.

  El infaltable saquito y la infaltable cartera, ausentes.

  Los brazos, al parecer, no sabían en qué ocuparse: los movía de una forma aparatosa.

 

  –Cuánto cambio. Es raro verla sin cartera… –comenté.

  –Lo que pasa es que desde hace diez días está en un geriátrico –aclaró el hijo.

 

 

 

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Recoleta

  Ya es una costumbre. Todas las mañanas antes de entrar al hospital hago lo mismo: tomo un café con una tortita negra en el bar “Encuentros”, ubicado justo enfrente.

  Es el 12 de Enero del 2012. Llegué un poco más tarde de lo habitual. El diario Clarín se convirtió en mi único estímulo. Comencé a hojearlo. Nada. Todo era lo mismo o parecía ser lo mismo. Casi al final me detuve en una nota: Encuentran a dos ancianas muertas. Ocurrió en el barrio de la Recoleta. En la foto aparecía una ambulancia y varias personas vestidas de negro entrando a un edificio de estilo. No eran familiares, sino personal de la policía. Leí con detenimiento. Decía más o menos así: dos ancianas de 86 y 91 años. Hermanas. Fueron encontradas muertas. Se descarta la hipótesis de robo seguido de asesinato. Al parecer estaban muertas desde hacía 5-6 meses aunque más adelante precisan que lo más seguro es que sean dos meses. Las palabras de unos testigos fueron contundentes: “estaban duran como estatuas”. El olor que despedían fue lo que motivo la denuncia.

  Imaginé la escena alejado del morbo, del color amarillo. Leí una y otro vez la frase: “lo que llama la atención es que nadie hizo algún reclamo en este tiempo”.

  Pienso que esta nota condensa varios temas psicogeriátricos. Aún más, podríamos considerarlos dilemas: me parece más preciso. ¿Cuáles son? La soledad, la muerte, el final de la vida, la importancia de un otro (acompañante o familiar). Pienso ahora en un dilema del psicogeriátra (y del que no lo es) y parafraseo el título de un libro. Si Cesare Pavese llamó a su texto “El oficio de vivir”, el psicogeriátra (u otro) debería llamar al suyo “El oficio de envejecer”.

 

 

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Alrededor de Leticia

  Una mujer de más de 80 y un poco menos de 90 persevera: llama todo el tiempo a su sobrina. ¡Leticia, Leticia, me acompañas al baño!, le dice una y otra vez. No recibe respuesta.

  Ella no ve. Y no se acuerda de que está a oscuras desde hace mucho tiempo. Como al parecer no se acuerda de que ya llamó varias veces a su sobrina. Su querida sobrina.

  No queda claro, pero este, tal vez fue uno de los motivos que aceleró su llegada al geriátrico. Un lugar habilitado para este tipo de situaciones. Supuestamente, porque la realidad dice otra cosa. Una realidad que se llama Laura, Antonia, María y no sé cuántas más. Son mujeres que trabajan ahí. No la aguantamos más, le dijeron de forma categórica al psiquiatra. Sólo faltó el “haga algo”. El haga algo que se refiere al imperativo: cambie la medicación.

  Los días en un geriátrico terminan alrededor de las siete y media. Se cena muy temprano, como en París. El psiquiatra se ubicó cerca de la puerta del ascensor, desde ahí se acomodaba una fila india de sillas de ruedas, entre estas se encontraba la mujer perseverante. Una de las empleadas aprovechó que tenía enfrente al médico. Le hizo una seña como diciendo “te voy a mostrar”.

  –Por qué estás llamando todo el tiempo a tu sobrina.

  –No sé, no me doy cuenta de que repito mucho y molesto con lo que digo

  La asistente y el psiquiatra se miraron. Una mirada nada más. La mujer agregó:

  –Gracias por decírmelo. Necesito que me lo recuerden cuando estoy haciendo eso: no quiero molestar.

  –Esto es una casualidad. No pasa nunca –dijo la asistente mirando con cara seria al psiquiatra que paró de anotar en la carpeta–. Usted verá lo qué hace.

  La puerta del ascensor se cerró. Sólo se escuchó el ruido del motor que la subía al segundo piso. El psiquiatra selló la hoja por arriba de un garabato, la firma.

  –Alguna modificación doctor –preguntó la enfermera encargada de las historias clínicas.

  –Sí, por las dudas le subí un poco el antipsicótico.

  –¿Eso va a hacer que deje de llamar a la sobrina?

  –Es la idea –contestó el psiquiatra.

 

 

 

 

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Te escucho

  En la novela “Más liviano que el aire” (Federico Jeanmarie, 2009), una mujer de noventa y tres años engaña a un adolescente de catorce que pretendió robarle. Lo deja encerrado en el baño. La vieja mantiene un soliloquio catártico que sólo de vez en cuando se transforma en un diálogo. Habla de su vida, de un hecho traumático que la obliga a utilizar la imaginación para llenar ese vacío y armar su realidad psíquica. Habla de la soledad, remarca una y otra vez lo difícil que es estar sola. Habla de lo importante que es para ella ser escuchada. Habla de los prejuicios. Habla sobre la depresión.

   Una pregunta frecuente es ¿qué se le dice a un viejo en la consulta? El personaje de esta novela nos da una respuesta alejada del tecnicismo: hay que mantener una escucha atenta. El protagonista es el viejo. Quiere hablar y ser escuchado. Poco importan nuestras opiniones o sugerencias, salvo que vengan de la mano de una curiosidad que evidencie nuestro interés por lo que le ocurre. Ese es el único camino para armar “ese” vínculo que permitirá recorrer de a poco un camino que alivie al paciente de su angustia.

 

 

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Palabras del coco

Este es un extracto de una entrevista publicada en el diario Página 12 del 27 de diciembre. 

 

Alfio "Coco" Basile (68 años) se rió de los que dudan de su trabajo por la edad. "Son boludeces que se dicen. Que les digan a (Alex) Ferguson o a (Luis) Aragonés. Yo estoy actualizado. Tengo conocidos jóvenes", remarcó.

 

Impecable.

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Anécdota sobre el suicidio en la vejez

   Nos ubicamos en un grupo de taller literario. Lo que nos une es el gusto por escribir. Las edades y las profesiones de los integrantes son diversas. Una pequeña muestra de lo cotidiano. Se corrige un cuento de mi autoría sobre un viejo que se suicidó. El personaje mantiene un monólogo sobre lo que fue su vida y sobre todo, lo que significa para él la vejez.

   Este fue el primer párrafo que me sugirieron suprimir:

[El lío que se armó] no fue porque un viejo se hubiera suicidado. De eso estoy seguro: los suicidios que importan son los de los jóvenes. La muerte del viejo se la espera, es natural. Cronológica. No importa el motivo, si se produce por un infarto, una caída o un suicidio. En fin, a nadie le importa los viejos. Jodemos. Ocupamos departamentos enormes, de los que somos dueños, porque los compramos en un momento en el cual se tenían oportunidades. Formamos una familia y criamos a los hijos ahí. Luego ellos se fueron a vivir en los departamentos de uno o dos ambientes de esos que pululan por toda la Capital, pero se hacen grandes, se casan o simplemente tienen hijos y necesitan un lugar más grande.

   Esto es más o menos lo que dijo uno de los integrantes: yo sacaría tanta queja, para darle peso al verosímil, porque los viejos en realidad son los que menos se suicidan, por lo general le hacen frente a los problemas y van para adelante. El profesor estuvo de acuerdo con esa idea y otros también asintieron. En la misma línea me sugirieron que debería quitar lo que sigue:

Entonces viene lo inevitable. ¿Qué te parece si pasas al depto en el que estamos, que para una persona sola sobra y nosotros nos vamos adonde vos estás?, varios amigos dijeron que sí. Terminaron en un lugar de mierda. Algunos ante el cambio se confundieron o no se adaptaron. Algo razonable después de vivir más de 40 años en el mismo lugar. Se convirtieron en viejos peligrosos para ellos y para otros, “en cualquier momento vuela por los aires, dos veces denunciaron que había olor a gas”. De ahí al geriátrico hubo unos cuantos pasos. A la mayoría no los volví a ver.

   Por último saqué estos dos párrafos, porque el personaje continuaba con su queja:

Es innegable […], el no haber cumplido mis expectativas me perturbó: sentí tristeza. Una tristeza que no puedo o mejor dicho nunca pude manifestarla, incluso a ustedes: mi familia. Todo eso convirtió a mi vida en algo muy difícil de sobrellevar, y por momentos imposible. ¿Entendés?

 

Te juro que pensé que yo sería alguien que quedaría exento. Pero me di cuenta tarde de que nunca me preocupé por pensar en que en algún momento iba a ser viejo, que era sólo una cuestión de tiempo.

 

   Esta anécdota alejada del ámbito clínico estricto, me sirvió para pensar sobre los estereotipos, es decir, sobre la idea o imagen aceptada por la mayoría como patrón o modelo de cualidades o de conducta. ¿Una persona que no es psiquiatra piensa que el anciano no se suicida o que es algo poco común?, este lugar bien podría caberle a cualquier familiar de un paciente. Del mismo modo, las características del viejo suicida no son tales. Esto suena lógico, al no haber una cosa, no existe la otra. En este punto, nosotros como profesionales de la salud mental que venimos de afuera, de aquella cotidianeidad y llevamos a cabo una especialización, ¿qué pensamos al respecto?, ¿cuál es el estereotipo que manejamos? Es decir, el que tenemos incorporado al momento de llevar a cabo nuestra práctica.

   A propósito de lo anterior y para concluir, tenemos que tener en claro que más allá de lo que pensemos respecto de los estereotipos, el que se dedica a atender viejos con problemas mentales (o no), tiene la obligación de saber que la población anciana es, junto a la de los jóvenes, la que más se suicida. Y que la prevención del suicidio en el anciano/a es uno de los mayores desafíos que enfrenta el psicogeriatra.

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Apuntes sobre la vejez y el sistema

   Antes la vejez se asociaba con la autoridad, el respeto y la sabiduría.

Sería bueno definir cuánto tiempo representa o representaba ese antes. No lo sé, pero es lo que se dice. Lo que si sabe es que el viejo contemporáneo está desprestigiado. Esto se siente. Es algo que se nota en el ambiente.

   La edad (arbitraria) de corte, aquella con la que una persona entra en la vejez es 65 años. A partir de ese momento el nuevo anciano comienza a padecer de las dificultades del sistema: imposibilidad de acceder a un crédito hipotecario, un seguro de vida o una alternativa laboral. A partir de los 70, se triplica el costo de la prepaga y la persona no es aceptada como garante para un alquiler o préstamo. Incluso ser inquilino titular puede llegar a ser imposible, “puede tener un problema de salud, lo que eventualmente, dificultaría un juicio de desalojo”.

   Los únicos créditos a los que un anciano puede acceder son a los que se encuentran atados a su jubilación. Es decir un préstamo con el que sólo pueden comprar algún televisor o hacer un viaje a Córdoba o Bariloche.

Por último, para obtener una tarjeta de crédito hay que tener menos de 68 años.

En pocas palabras un anciano argentino se encuentra en una zona que no le sirve al sistema. Un sistema en el que la persona tiene que producir. El viejo no produce, usa y ese uso se percibe como una carga para los que se encuentran en actividad. Esto, a su vez, no se queda ahí: de la mano de la mercantilización de los cuidados, aparecen nuevos negocios. Ejemplo de esto son las listas de espera en los geriátricos y los costos, que cada vez son más elevados, debido a una demanda que no para de crecer. Lo mismo ocurre con otro mercado: el de las cuidadoras, en general una mujer de algún país limítrofe asume el rol fundamental de asistir a una persona que requiere cuidados, ante la imposibilidad de un familiar que pueda hacerse cargo. Es un cuidado que se importa, que sale más barato.

   La ciencia nos dio más años de vida. Pero no dijo nada sobre qué hacer con esos años, ni qué hará el sistema con nosotros, sumado a lo que ya hizo. La realidad, con sus matices, es esa.

   ¿Está la psicogeriatría preparada para hacerle frente a este cambio?, o mejor dicho: ¿está preparado el que se dedica a la psicogeriatría para estos cambios?

 

 

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Una situación que deprime

   Que estamos alertas a que no se nos pase una depresión, se sabe. Es sabido también que todo el tiempo la buscamos. Que ahora parece que hay más (al menos eso dicen), no sólo porque se la busca más, sino porque las investigaciones “avanzaron”, y es por ese motivo que ahora tenemos más datos. De ahí surgió la frase: “Enfermedad (o flagelo) de nuestra época”. Por último, sabemos que la depresión es un concepto confuso. Tanto que por momentos, nos cuesta diferenciar lo que no es una depresión.

 

   ¿Cuáles son las situaciones que dificultan el diagnóstico? (Agenda DSM V, 2009).

   1. Diferencias reales relacionados con la edad.

   2. Comorbilidad física y psiquiátrica.

   3. Comunicación insuficiente de los síntomas.

   4. Variación en función del momento de inicio de la enfermedad.

   5. Manifestaciones sintomáticas sub-umbral.

   Por último me atrevo a incluir un sexto punto, importante al momento de realizar tanto el diagnóstico como pensar un tratamiento. El punto es: que tan viejistas somos. Es decir, ¿qué concepción de la vejez tenemos?, ¿cómo pensamos que debería ser o estar un viejo?

 

   ¿Cuáles son las particularidades de la depresión en el anciano?

   Acentuación de los rasgos de personalidad.

   Quejas somáticas o somatizaciones.

   Expresión minimizada de la tristeza.

   Autoagresividad. (“Los viejos, junto con los adolescentes son los que más se suicidan”).

   Alteraciones de la conducta.

   Alteraciones cognitivas (seudodemencia).

   Comorbilidad con trastornos somáticos.

 

   ¿Cómo hacemos el diagnóstico?

   Podemos, desde un punto de vista didáctico, separarlo en: 1) Laboratorio: Hemograma, Urea y Creatinina, Hepatograma, Calcemia, Función tiroidea, Colesterol y TG, Vitamina B1 y B12, Serología (HIV, Hepatitis, VDRL); 2) Imagen: Resonancia Magnética Nuclear de cerebro; 3) eventualmente EEG. Hasta aquí, lo mínimo necesario para descartar una causa secundaria (orgánica). 4) Escala de Yesavage. Sólo para ponerle un número o permitir una comunicación del estilo “tiene un Yesavage de 11”. 5) La Historia. Sin duda, este último punto, es el más importante: cubre de sentido a los síntomas; es decir, los ubica en la subjetividad de esa persona. Caso contrario la depresión en el anciano, pasa a ser una lista fenomenológica de situaciones cuyo sentido no va más allá de posibilitar la prescripción de un antidepresivo, porque tiene esto y/o aquello al menos en los últimos quince días. Esto no es tratar a un paciente anciano depresivo, es simplemente darle un fármaco.

   Así estamos… Es una situación que deprime. La única salida que vislumbro es que, parafraseando al doctor Germán Berrios, nos comportemos como políglotas conceptuales. Para esto debemos tener en cuenta a aquellas disciplinas que enriquecen la práctica psicogeriátrica como son la: filosofía, antropología, sociología, psicología, entre otras. Tomarlas con seriedad nos ayuda a mantener un pensamiento plural (necesario). Nombrarlas como parte de una moda, las convierte en nada. Hablar desde una sola, constituye un reduccionismo. Queda en el profesional que lee estas líneas pensar en qué lugar esta y en cuál quiere estar (o seguir estando).

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Soledad, depresión y aislamiento

   La depresión a través de los años, literalmente, se comió a diferentes sustantivos abstractos. Cito algunos: soledad, irritabilidad, enojo, hostilidad, aislamiento, tristeza, cansancio, aburrimiento. Estos perdieron su independencia y se incorporaron al discurso psiquiátrico, con su consecuencia directa: pasaron a tener una supuesta posibilidad de tratamiento.

   En psicogeriatría es común usar estos sustantivos como síntomas que forman parte de una enfermedad psiquiátrica. En este sentido pretendo desarrollar la siguiente tautología: el paciente se siente solo y aislado porque está deprimido, o: está deprimido porque se siente solo y aislado.

Contexto.

   El contexto en el que llevamos a cabo nuestra práctica es “depresivo”. No voy a extenderme al respecto. Sólo diré que la prevalencia de la depresión es del 10-15% en la población mayor de 65 años. Es dos a tres veces más común que la demencia. Alrededor del 25% de la población anciana en el hospital general se encuentra clínicamente deprimida; el 30-40% de los que se encuentran en los geriátricos presenta sintomatología. Casi un tercio de los pacientes que son atendidos por médicos generales están deprimidos. Es alta la tasa de trastornos depresivos en los pacientes con demencia y otras enfermedades neurológicas: Parkinson y ACV. Sin tratamiento, la depresión en el anciano, se cronifica lo que incrementa la morbi-mortalidad. Del mismo modo, constituye un factor de riesgo suicida. El trastorno depresivo en el anciano es poco detectado y por ende sub-tratado. No más del 10% de los casos detectados en la atención primaria reciben tratamiento y sólo el 1% es derivado al psiquiatra. La simple prescripción de un antidepresivo apropiado en el anciano, que presente criterios de depresión, es el inicio del tratamiento del trastorno mental más reversible en la vejez. (Anderson, 2001)

   Frente a estos slogans dominantes, ¿qué lugar ocupan la soledad y el aislamiento?

Acerca de la soledad.

   Con relación a los ancianos fue considerada uno de los problemas más importantes: se catalogó a la soledad como la enfermedad más devastadora que afectaba a la vejez. (Toumier, 1961). Si reparamos en las fechas, queda claro el poder fagocitador que tuvo la depresión.

   La primera dificultad es la definición. “Sentimiento de vacío y tristeza”, “El haber perdido a las personas queridas”, falta de contactos sociales y/o familiares. Según La Real academia española: 1.Carencia voluntaria o involuntaria de compañía. 2.Lugar desierto, o tierra no habitada. 3.Pesar y melancolía que se sienten por la ausencia, muerte o pérdida de alguien o de algo. 4.Tonada andaluza de carácter melancólico, en compás de tres por ocho. 5.Copla que se canta con esta música. 6. Danza que se baila con ella. María Moliner la define así: circunstancia de estar solo. Por último, Milan Kundera manifiesta que la soledad es una dulce ausencia de miradas.

   Rescato las definiciones uno y tres de la Real Academia para profundizar desde una perspectiva intersubjetiva. La vida humana se organiza y se construye en las relaciones interpersonales. Nuestra conducta se configura, en su mayor parte, en el contacto con los otros. Lo mismo ocurre con nuestras creencias, gustos, emociones y con nuestra identidad; es decir, con lo que creemos ser. Las relaciones de pareja, de amigos, materno filiales, generan expectativas, crean vínculos que consolidan certidumbres y nos permiten construir un sentimiento de continuidad, de protección y de seguridad. ¿Y el vínculo terapéutico? Considero que se encuentra en un plano diferente, pero de una importancia similar, ¿acaso muchos pacientes no mejoran a partir de esa interrelación? Todo esto responde a una necesidad humana. La soledad en este punto es un fenómeno asociado a la calidad de las relaciones interpersonales. (Muchinik Eva, Seidmann Susana, 1998)

   Si bien ha sido considerada como la ausencia de compañía (soledad social), otros han utilizado el término para referirse a una experiencia subjetiva mucho más compleja que tiene su origen en el modo en el que el individuo percibe la calidad de sus relaciones (soledad emocional) (Russell, 1982; Weiss, 1973). Por último, algunos consideran la soledad como un rasgo, mientras que otros la conciben como un estado pasajero (Gerson y Perlman, 1979; Shaver y Buhrmester, 1985). A esta falta de consenso habría que añadir el estigma social que suscita la soledad: refleja la percepción individual subjetiva de deficiencias cuantitativas (no tener suficientes amigos) o cualitativas (carencia de relaciones íntimas con otros) en la red de relaciones sociales, como ocurre con la imagen de la “solterona”.

   En sí, es un concepto vago. Si bien posee un significado intuitivo para la mayoría de las personas, éste no es compartido por todas.

   Concebida como un estado subjetivo o como una disposición de carácter, asociada con características de personalidad como introversión o timidez, tiene un impacto sobre el funcionamiento y la salud. Veamos algunos datos. La soledad afecta alrededor del 25% de la población americana y, en España, a un tercio de las personas que superan los 65 años de edad. ( Expósito F., Moya M., 2000). Según Tunstall (1966), las mujeres se quejan más que los hombres (33,6% y 19,3% respectivamente); las personas de 75 años o más se lamentan más que la de 65 a 74 años; las viudas, más que las mujeres que no han estado nunca casadas.

   La experiencia de soledad ha mostró asociaciones con patologías psiquiátricas. Depresión e ideación suicida (McWhirter, 1990). Las tasas de mortalidad de la persona aislada es de dos a tres veces más alta (Berkam y Syme, 1979). Se asocia con la esquizofrenia (Gerstein, Bates y Reindl, 1989). También con la hostilidad, el alcoholismo, la autodesvalorización y las enfermedades psicosomáticas (McWhirter, 1990). Agregaría el dolor. En este punto vuelvo a citar a David Le Breton, él lo ubica, en ciertos casos, como una moneda de cambio: algo que existe y garantiza el contacto con el otro. Sí, mientras hay dolor, hay otro que me asiste.

   Paul Valery resume estas relaciones con maestría: Un hombre solo está siempre en mala compañía.

   Casi no existen investigaciones: falta de un marco teórico explicativo coherente, así como el desarrollo de instrumentos de medida fiables.

   Estar solo y sentirse solo tienen distintos significados en diferentes contextos sociohistóricos. (Gergen K., 1996) Cada contexto social enmarca la naturaleza y las expectativas en las relaciones sociales. “Mi nieto me dijo que me abriera una cuenta en Facebook, para estar conectado todo el tiempo”. En este contexto sociohistórico, en el que existe una ausencia del cuerpo en las comunicaciones, como denuncia David Le Breton, es una línea de investigación que ni siquiera se tiene en cuenta, porque en las generaciones actuales esto no es un tema de debate, es un hecho. Guilles Lipovetzky (1994) refiere en La era del vacío: vivimos en un individualismo hedonista y personalizado que se legitimó y no tiene oposición. La sociedad posmoderna significa retracción del tiempo social e individual. La película “La vieja de atrás” (2010) es reveladora en este sentido: Una anciana sola y colmada de frustraciones le ofrece a un estudiante un trato: casa y comida a cambio de una conversación cotidiana.

Acerca del aislamiento.

   El aislamiento es un fenómeno contemporáneo. Algo observable y cuantificable que nos remite al concepto de separación, incomunicación y desamparo. Es la falta de compañía y de encuentro con otros significativos. Hay que distinguirlo de la soledad, que es un estado afectivo interior, un sentimiento que escapa a la observación objetiva. En otras palabras, uno puede estar aislado sin sentir soledad o puede tener numerosos contactos y sentirse terriblemente sólo.

   La soledad está entramada en la subjetividad caracterológica y anclada en la historia personal, en tanto que el aislamiento es siempre impuesto por otro que decidirá el lugar y el destino del sujeto, por esta razón el aislamiento nos remite tan frecuentemente a la idea de castigo.

Para finalizar.

   Tener en cuenta de que no hay una soledad, sino soledades. La soledad objetiva no existe, es una situación o una condición que evoca un sentimiento. Este sentimiento de soledad no está producido inexorablemente por aislamiento social. Por este motivo, al tratar ambas situaciones, debemos hacerlo desde una perspectiva multidimensional. Única manera de llegar a comprender. Esto constituye una necesidad. De esta forma evitaremos tecnificar y deshumanizar, como sería el caso de medicar a la soledad. En este sentido un paciente fue muy categórico: “yo no estoy deprimido, estoy solo”, dijo. Por otro lado, en caso de requerir la prescripción de una medicación, esa comprensión nos ayudaría a lograr el efecto deseado. En definitiva ir más allá de la enfermedad, si es que la hubiera.

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Psicogeriatría y embarazo

LA MÁS VIEJA DEL MUNDO. BHATERI DEVI PARIO TRILLIZOS A LOS 70 AÑOS.
LA MÁS VIEJA DEL MUNDO. BHATERI DEVI PARIO TRILLIZOS A LOS 70 AÑOS.

   El último 27 de Marzo se publicó en la nación el siguiente artículo: Polémica: una holandesa fue madre a los 63. Esta mujer manifestó: "Asumo todas las consecuencias", y agregó: "Espero que mi hija y yo podamos disfrutar juntas durante mucho tiempo". Severino Antinori, el ginecólogo italiano que realizó el tratamiento, dijo respecto de los que se pronunciaron en contra de permitir la inseminación de mujeres de edad avanzada: “Son talibanes”.

   Un caso similar ocurrió con Omkari Panwar. Esta mujer india fue madre a los 70 años en el 2008. Ella sigue siendo la de mayor edad en el mundo. Tuvo trillizos.

En ambas, para lograr el embarazo, se llevó a cabo un tratamiento de fertilización asistida a partir de óvulos y espermatozoides donados. (En Argentina, está desaconsejada la fertilización asistida en mujeres mayores de 50).

 

   Esta situación, la de hablar del embarazo en mujeres ancianas nos permite reflexionar sobre aspectos bioéticos vinculados con el envejecimiento. Sabemos que esta realidad fue posible gracias a las “bondades” de la ciencia. Posibilidades que, cada vez, serán más frecuentes.

   El doctor Fernando Lolas Stepke en “La vejez como etapa vital: consideraciones bioéticas”, refiere que uno de los avances más importantes en lo que respecta al pensamiento sobre la vejez, es que la misma se haya constituido en una etapa vital. Una etapa que se caracteriza por la pérdida. Aquí es frecuente ver dos situaciones: en un caso la persona no tiene una conciencia de los cambios ocurridos en su cuerpo (“no entiendo porque me aparecen estos dolores”, dijo una paciente de 73 años. Otro: “acabo de cumplir 80 años y me di cuenta de que soy humano”). En otros puede ocurrir lo contrario, la persona se siente más vulnerable (“dice que está mal, pero todos los estudios le dan bien”, fueron las palabras de la hija de una paciente de 68 años. Esto es frecuente, que la percepción del paciente sobre su realidad no coincida con la del entorno).

   Las frases de la mujer que quedó embarazada: "Asumo todas las consecuencias" y "Espero que mi hija y yo podamos disfrutar juntas durante mucho tiempo", evidencia quizás una dualidad entre lo que se puede ver de la persona y lo que esta sentiría internamente. ¿Por qué? Porque al leer los comentarios sobre el artículo se puede concluir que la mayoría piensa que la niña quedará huérfana en pocos años, tal vez antes de cumplir los 15 o 20 años. Esto, según, el relato de la mujer no parece ser percibido de la misma manera. Es decir tenemos por un lado el sentido que podemos darle desde afuera y por otro el significado que puede llegar a tener internamente en la persona, como manifiesta en otro momento: “Esto era algo que quería hace tiempo”. Comprender esto nos permitirá entender varios de los problemas psicológicos en la vejez, debido a que sentido y significado pocas veces coinciden. “Armonizarlos o al menos aceptar sus diferencias es una tarea vital”, dice Lolas Stepke.

   Estos embarazos, por otro lado, ponen en jaque a la corriente que pregona el desvalimiento del anciano y la consecuente estigmatización. Pero también, creo, que desestabiliza a aquellos que se encuentran en la vereda de enfrente; es decir, aquellos que estimulan la autonomía del anciano y tienen una actitud inclusiva hacia el mismo. Es lo que manifiesta con enojo el médico que llevó a cargo los tratamientos, ubicándose al llamar “talibanes” a los que se expresan en contra, en un lugar de supuesta apertura. Donde, probablemente la única apertura que exista en él, sean las de sus cuentas bancarias.

   Estamos en la posmodernidad (Esther Diaz), Hipermodernidad (Gilles Lipovetsky) o modernidad líquida (Zygmunt Bauman) y específicamente, hablando de las ideas, en la era del pensamiento débil (Gianni Vattimo). Según este autor, los medios masivos de comunicación son difusores de verdades parciales que reproducen la complejidad de la sociedad actual. Existe una pluralidad de puntos de vista. Cada aspecto de la realidad en su diversidad goza de igual dignidad y legitimidad por lo que no hay una sola verdad, sino una pluralidad de verdades que gozan de los mismos derechos. No hay un principio que sea más auténtico que otro. Con resignación terminamos diciendo: “Y bueno, es lo que hay”. Esto es, lisa y llanamente, evadir una responsabilidad que nos toca frente a esto que ya está instalado. Pronto vamos a hablar con nuestros pacientes sobre los problemas en el jardín de sus hijos o la dificultad de hacerle frente a un adolescente. Ya no existiría el slogan psicogeriátrico de trabajar sobre los duelos o las pérdidas. En la actualidad la proclama es, en la mayoría de los casos, sobre los derechos, ignorándose los deberes y obligaciones.

   Atravesamos la cultura de lo efímero. Lo absoluto se ha debilitado y se perdió la certeza, estamos frente a una completa transformación de los valores culturales en nuestras sociedades y la psicogeriatría como disciplina inmersa en esa sociedad, no escapa a los cambios. De cualquier modo, como lo plantea Edgar Morín, deberemos ser responsables y responder por los efectos futuros de nuestros actos en momentos en que se acepta la idea de que todo lo que es técnicamente posible se vuelve moralmente admisible.

 

Artículo de La Nacion: http://www.lanacion.com.ar/1359634-

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Sorpresa

   La vida te da sorpresas, dice la canción de Rubén Baldes. La clínica psicogeriátrica, también. Me refiero a aquello inesperado que nos muestra que el único control que tenemos es el que creemos tener. Según el diccionario de la Real Academia española, sorpresa se define así: 1. Acción y efecto de sorprender. 2. Cosa que da motivo para que alguien se sorprenda. Esta paciente me dio, justamente, motivos para sorprenderme. Ella cumplió 90. Se encuentra institucionalizada en un geriátrico desde hace seis años. Yo tuve la oportunidad de conocerla antes de que esto suceda, cuando un par de veces fue a la guardia. Luego, a fuerza de casualidades, me tocó visitarla en su nuevo domicilio. Llegó a ese lugar en un mal estado de salud, con un descuido casi total de sí misma. Se fue recuperando de a poco hasta tener “un máximo” de lucidez. Ese estado le permitió ser ella, alguien muy crítica de todo, lo que le trajo dificultades para integrarse con los demás y en las diferentes actividades que proponía el lugar, que siempre fueron muchas.

   Yo disfrutaba de las visitas. Logramos una especie de código con el que nos comunicábamos. Ella me esperaba para hablar mal sobre el lugar. Con el tiempo las visitas se fueron espaciando: no fue necesario un seguimiento tan asiduo. Ese mismo tiempo fue el que comenzó a poner en evidencia su deterioro cognitivo. El que se agravó el año pasado, pero eso no impedía la comunicación, que claro, se hizo más acotada, sin perder por eso lo fundamental del vínculo, esa comunicación particular entre dos personas que se conocen.

   La semana pasada ocurrió lo más temido. ¿Se suicidó? No. Peor, no me reconoció, “¿perdón, usted quién es?”, dijo. Traté de recordárselo, se lo repetí varias veces en volúmenes diferentes. Nada. Tampoco se acordaba de aquello que constituyó nuestro código. Insistí. Nada, de nuevo.

   Algún día tenía que pasar y pasó. La clínica te da sorpresas; sorpresas te da la clínica.

   Ella no me reconoce.

   No importa, yo sí.

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Abuelo/a (Abuelito/a)

   Quiero revisar algo que es común de escuchar y de leer (en diarios y revistas). Me refiero al uso de la palabra “abuelo” para hacer referencia al anciano. Más allá de tener en cuenta de que no todos los ancianos tienen esa condición, utilizar la palabra abuelo, revela una improbable confianza y un indudable paternalismo.

   Pensemos, ¿el anciano necesita esto? Creo que necesita lo mismo que cualquiera: que se lo respete como persona y no se lo rebaje con apelativos aparentemente "cariñosos". Una gramática poco inocente nos lleva, tal vez sin querer, a limitar el papel del anciano en la sociedad: usted es sólo un apéndice familiar, nada más. ¿Acaso para dirigirnos a los jóvenes utilizamos la palabra “nieto”?

   El término “abuelo”, en este caso, puede esconder el viejismo (prejuicio hacia la vejez), bajo un maquillaje de ternura dudosa. Debemos evitar el familiarismo en la práctica y revisar de manera constante si caemos en una actitud viejista.

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El oficio del psicogeriatra

   En “El libro de los abrazos” de Eduardo Galeano se puede leer el cuento Sucedidos/2. Isabel Allende lo cita en “El oficio de contar” y elabora el siguiente texto: Había una vez un viejo solitario que pasaba gran parte del día en la cama. Se rumoreaba que tenía un tesoro escondido en su casa y un día unos ladrones se metieron a buscarlo. Escarbaron por todos lados y por último encontraron un baúl en el sótano. Se lo llevaron y al abrirlo descubrieron que estaba lleno de cartas. Eran todas las cartas de amor que había recibido el anciano durante su larga vida. Los ladrones iban a quemarlas, pero lo conversaron y decidieron devolverlas a su dueño. Una por una. Una por semana. Desde entonces, cada lunes al mediodía, se puede ver al anciano esperando al cartero. Al verlo aparecer, corre a recibirlo, mientras el cartero, que está al tanto del asunto, agita la carta en la mano. Y entonces hasta San Pedro puede oír los latidos de ese corazón, loco de alegría al recibir el mensaje de una mujer.

   En este cuento de Galeano, las cartas existían y eran el tesoro del viejo, pero estaban olvidadas, muertas, en un sótano. Pero el hecho de que los ladrones le mandaran una carta por semana hizo resucitar las ilusiones del viejo. En esto consistiría, en parte, el oficio del psicogeriatra: encontrar tesoros ocultos y olvidados, dar brillo a aquellos hechos que parecen estar gastados y revitalizar un alma desesperada mediante la “magia” de la imaginación.

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Anti-psicóticos

   La palabra psicosis es, sin dudas, uno de los términos más utilizados en la psiquiatría. Podríamos decir, que es uno de los pilares sobre los que se asienta la especialidad. Pero hay un problema: los diferentes significados que tiene. Por ejemplo, sirve para designar aquella situación en la que el paciente se encuentra “fuera de la realidad”. Pero el mismo término también se utilizó y utiliza para agrupar a aquellos pacientes graves, sobre todo cuando existe un deterioro en su funcionalidad, “está re-psicótico”. Alguno podrá decir: “a la larga todos hablamos de lo mismo”. Dejo por fuera a la concepción estructuralista del término. De todas formas, en la actualidad se utiliza la expresión de episodio psicótico para designar un síndrome que se caracteriza por presentar alucinaciones, delirios, conductas y lenguaje desorganizado, de duración variable, que puede deberse a múltiples enfermedades médicas y psiquiátricas. Implica una desconexión con la realidad.

   Veamos lo que ocurre en psicogeriatría.

   Bajo el techo amplio de la psicosis se agrupan, no sólo aquellos ancianos con delirios y alucinaciones; es decir, los psicóticos, sino también aquellos que se encuentran confusos, agitados, con comportamientos regresivos (aislamiento social, falta de higiene, pobreza discursiva), o aquellos que presentan reacciones catastróficas. Sin llevar a cabo una distinción clínica de cada cuadro me atrevo a decir que, seguramente, serán medicados con uno o dos antipsicóticos. “Para organizarlos un poco”.

   Existe, en consecuencia, un uso “indiscriminado” de los antipsicóticos en el anciano. No quiero ir en contra del psicofármaco; porque, como dice el doctor Eduardo Leiderman, “No hay buenos o malos psicofármacos sino, en todo caso, buenos o malos profesionales que los aplican. Si uno lo aplica bien, el psicofármaco es un componente muy importante en el tratamiento del paciente psiquiátrico [anciano con un trastorno mental]”.

   Hace cinco años había una Risperidonización de la vejez, ahora estamos atravesando la era de la Quetiapinización. ¿Qué pasó? Lo que se escucha es que uno tiene menos efectos adversos que el otro, como si lo único que producirían los antipsicóticos como efecto adverso fueran los extrapiramidalismos. ¿Así de profunda es la psicofarmacología?, o: ¿tan fuerte es la moda?

   Propongo como una salida el uso racional de los psicofármacos en la vejez, para ello deberemos, entre otras cosas, mejorar los diagnósticos, usar de a un fármaco por vez, cuidarnos de las dosis, tener en cuenta cuál puede ser el mejor recurso disponible para "ese" paciente. Por último, tener claro el perfil de cada psicofármaco. Conocerlos implica ganar en profundidad: prodremos ser más específicos y fundamentar mejor nuestras decisiones. Para esto deberemos repasar (o estudiar) los conceptos farmacodinámicos y farmacocinéticos. Así como los factores inespecíficos que se ponen en juego al momento de medicar a un anciano.

   Esto, desde luego, sólo constituye un buen comienzo.

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Factores de riesgo: Un riesgo

   Los factores de riesgo son circunstancias que aumentan la probabilidad de que una persona contraiga una enfermedad. En nuestro caso, un trastorno mental. En psicogeriatría existen situaciones específicas:

 

Duelo

Económicos

Comorbilidades

Mudanza

Enfermedad del cónyuge

Institucionalización

Déficit sensoriales

Deterioro cognitivo

Jubilación

Problemas socio-familiares

Ansiedad por la propia muerte

Migraciones

 

   El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo persiguen varios objetivos:

Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo mayor de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad.

Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo, sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera variable. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión. Por ejemplo: el ejercicio físico se conoce como factor de protección asociado al infarto de miocardio. El efecto protector que pueda tener el ejercicio, se debe controlar por la edad de los pacientes, ya que la edad está asociada con el infarto de miocardio en el sentido de que a más edad más riesgo. Por otra parte la mayor dosis de ejercicio la realiza la gente más joven; por lo tanto parte del efecto protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio está condicionado por la edad. La edad en este caso actúa como variable de confusión.

Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad.

Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria.

   El riesgo de los factores de riesgo en la práctica clínica es el siguiente: la asociación directa.

Factor de riesgo = Trastorno mental en el anciano

 

   Escucho con frecuencia que un paciente se deprimió porque su pareja se enfermó, porque tienen un problema económico, o porque se mudó. Y así con los diferentes trastornos mentales. En pocas palabras, una simplificación que carece de sentido. Este es, justamente, el punto que quiero resaltar: el sentido de los factores de riesgo, porque ellos por si solos no lo tienen. ¿Entonces? Al sentido lo proveen los pacientes que se encuentran inmersos en esas circunstancias particulares. Profundicemos un poco más: al sentido se lo dan las historias de esos pacientes. Y sólo conociéndolas podremos darle, desde la psicogeriatría, ese sentido que nos permita predecir, diagnosticar y prevenir.

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Sobre el envejecimiento

 

 

Al ampliar el campo del conocimiento no hacemos

sino aumentar el horizonte de la ignorancia.

Henry Miller

 

   El envejecimiento es un proceso natural de duración variable sobre el que influyen diferentes factores: genéticos, ambientales, circunstanciales, etc. Este proceso depende del tiempo. Consiste en un progresivo incremento de la vulnerabilidad y la disminución de la viabilidad del organismo, asociados con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptación y una mayor susceptibilidad de contraer enfermedades, lo que, eventualmente, puede producir la muerte.

   Así de clarito.

   Pero, ¡qué es lo que no va a pasar!

   El procesamiento de la información se enlentecerá. Perderemos la capacidad de pensar de forma abstracta; es decir, nos volveremos concretos. Nos costará aprender cosas nuevas y recordar. También perderemos la capacidad de almacenamiento. Nuestra inteligencia declinará (esto al menos, es motivo de debate). Sigamos: comenzaremos a confundir los estímulos sensoriales. A nivel central nos volveremos más lentos y demoraremos en dar una respuesta.

   Esto es lo normal.

   Pero, ¿qué es lo normal? (y podemos agregar las señas de las comillas en el aire). Actualmente hay dos definiciones de normalidad en el envejecimiento. La primera. Se corresponde a condiciones óptimas de envejecimiento, lo que se llama “envejecimiento sano o exitoso”. No hay declinación cognitiva o es muy poca a lo largo de la vida. Estas personas no tienen comorbilidades clínicas ni neurológicas. (Causan envidia). Son pocos. La segunda. Son los llamados “típicamente normales”. Tienen comorbilidades clínicas: HTA, coronariopatías, etc. Es decir; la mayoría.

   Desde un punto de vista psicogeriátrico, ¿nos sirve lo expuesto hasta aquí?, ¿podemos hablar de un envejecimiento normal o típicamente normal desde la psicogeriatría? Para responder sugiero, por un momento, dejar de lado el tecnicismo: este en ocasiones deshumaniza y nos quita la posibilidad de seguir pensando formas de abordaje para ese paciente en particular. ¿Por qué? Porque desde una perspectiva psicogeriátrica, pienso que, el encargado de categorizar de “normal” a su envejecimiento no es la ciencia, sino la propia persona. Quedará en nosotros, como profesionales, saber lo que ocurre al ser humano cuando envejece, pero no para “indicárselo”, algo así como qué quiere, los años no vienen solos, sino para “dosificarlo” de acuerdo con la capacidad de escucha y adaptabilidad que tenga ese paciente.

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Un viejo en la emergencia

Un hombre de 81 años. Toda su vida fue alguien tranquilo. Convive con su mujer de 78 años. Ella refiere que está todo bien, salvo que en dos oportunidades intentó clavarle un cuchillo a su yerno.

 

   El ingreso del anciano a una guardia de psiquiatría puede constituir, desde una perspectiva psicogeriátrica, una bisagra que marca un antes y un después en la vida de esa persona: puede ocurrir una internación o puede constituir una toma de conciencia por parte de su entorno de que las cosas cambiaron o definitivamente están (muy) mal. El ámbito de la emergencia tiene sus complejidades al momento de evaluar a un anciano: puede ser difícil la comunicación, la sintomatología es en general polimorfa y los encargados de informar sobre la sintomatología y lo que ocurre son en general personas allegadas, familiares o no.

   En el ejemplo citado se llevo a cabo una internación. Esto nos ubica como profesionales en un lugar de responsabilidad ineludible respecto de ese paciente. Reflexionar sobre esto, previo a conocer los aspectos teóricos específicos por los que un paciente anciano puede concurrir a una guardia, nos permitirá tener una entrevista con un grado de profundidad mayor en relación con una entrevista estrictamente psiquiátrica.

   Con el objetivo de clarificar los anterior, analizaré algunos de los conceptos que desarrolla E. Goffman en “La carrera moral del paciente mental”, incluida en el libro “Internados”.

   Los pacientes citados, entre otros, entran según el autor en la categoría de paciente mental: es una persona a la que se le alteró su destino social y esto, en nuestra sociedad cobra relevancia cuando ocurre una internación.

   En palabras de Goffman el paciente en guardia sería un pre-paciente. Me interesa destacar en este punto los roles de las personas que se encuentran involucradas en la consulta. Cada rol puede ser desempeñado más de una vez y una persona puede tener más de un rol.

   En primer lugar se encuentra la persona más allegada. Es aquella en la que el paciente más confía. La persona que hace cuanto esté a su alcance con tal de defenderlo de una probable amenaza, como puede ser la internación. En segundo lugar, el denunciante. Es el que, a partir de una visión retrospectiva de lo sucedido, aparece como responsable de haber puesto al paciente en la consulta de guardia. Por último se encuentran los mediadores. En esta categoría podemos encontrar a los psiquiatras, médicos generales, y asistentes sociales.

   Veamos una situación que este autor expone como frecuente y que nos sirve para entender mejor lo anterior. Del mismo modo, pensar nuestro accionar en la emergencia. Goffman habla de una coalición alienativa. Aquí la persona más allegada estimula al pre-paciente a “hablar sinceramente del asunto” con algún profesional. Si en esta situación la persona se negara, el allegado (convertido en denunciante), puede amenazarlo con un abandono si no colabora con la consulta. Por otro lado ocurre que, en general, el denunciante pone en aviso, previo a la consulta, al profesional sobre lo que está ocurriendo con la persona caracterizada como paciente. “Puedo hablar antes con usted, por favor”, dicen.

   Al ser evaluado el pre-paciente, habitualmente a solas, toma conciencia de que su rol es diferente a la persona más allegada que, a su vez, estableció un entendimiento con el profesional. Una vez llevada a cabo la evaluación, se le comunica al denunciante los resultados. Luego, en muchos casos, se actúa en concomitancia para lograr internar al paciente.

   Considero que ante estas situaciones, por demás comunes, se deben extremar los cuidados para evitar acciones que nos aparten del lugar de mediadores; es decir, del lugar de un profesional que evalúa a una persona con una probable enfermedad mental, manteniendo una neutralidad que nos permita tomar la decisión que consideramos la más correcta para ese momento.

 

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Saramaguiando

   José Saramago escribió novelas increíbles, como son: Ensayo sobre la ceguera, Las intermitencias de la muerte y Ensayo sobre la lucidez, entre otras. En estas supongo, el premio Novel 1998, se preguntó qué pasaría si toda la población quedara ciega, la muerte dejara de trabajar o todos votaran en blanco.

   Siguiendo esa misma línea propongo preguntarnos: qué pasaría si se cerraran los geriátricos existentes y el estado prohibiera la apertura de nuevos.

 

¿Dónde irían esos ancianos?

¿Qué dirían los familiares?

¿Nos acostumbraríamos a otro tipo vejez?

¿Cambiaría nuestra manera de ver al anciano?

¿Habría protestas o festejos?

¿Seguirían existiendo la jubilación?

 

   Cada uno debería formularse sus propias preguntas y acto seguido, escribir su novela.

 

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Acerca del olvido

   El envejecimiento y el Alzheimer presentan olvidos, desde luego que existen distingos semiológicos que permiten diferenciarlos. De todas formas son un motivo de estudio y alerta en los geriatras, geontólogos, psiquiátras, psicogeriátras y neurólogos. A todos –quizás– nos mueven los mismos objetivos: mejorarlos, detenerlos o enlentecer su evolución. Como ordena el slogan de los parches de Rivastigmina: Preserve la memoria y el legado de su paciente.

   Pregunto: ¿Nos detuvimos a pensar, aunque sea un instante, por qué y para qué luchamos tanto en contra del olvido?

   Propongo corrernos de la enfermedad y repasar algunos aspectos de la memoria y el olvido en general, para luego volver a ese punto.

   Escribe Borges en “Funes el memorioso”: Un catálogo de todas las imágenes que nos suscita el mundo es insensato, pero revela cierta balbuceante grandeza. El personaje de este cuento habita en un universo sin conceptos universales. Particulariza todos y cada uno de los instantes. Es incapaz de ideas generales. Esto tiene un precio alto: el aislamiento.

   Cierta animosidad futurista hace que me plantee si en el fondo, con la medicación, no estaremos pretendiendo algo por el estilo: personas que recuerden toda su vida, incluyendo todos los detalles.

   Veamos el olvido. Nietzsche en “Genealogía de la moral”, rescata al olvido como fértil para la vida. Dice que si alguien no sabe detenerse en el umbral del instante, olvidando el pasado, no sabrá jamás qué es la felicidad. Según Esther Díaz, el olvido es una capacidad humana al servicio de la vitalidad. Es decir, si recordamos todo el tiempo todo, ese exceso de memoria nos inmovilizaría. El olvido trabaja para que en nuestra memoria quede sólo lo asimilado, de esta manera nos posibilita que la vida continúe. Necesitamos al olvido para vivir, para encontrarnos con lo nuevo.

   Envejecemos. En ese momento, de la misma manera que aparecen las arrugas y el pelo canoso, hacen su aparición otro tipo de olvidos. Estos son molestos. Obstaculizan, en algunos casos, el normal desenvolvimiento de la persona. Fechas importantes y nombres de conocidos son los olvidos que más se destacan. ¿No son vitales también? Creo que en un punto sí: muestran que esa persona ha vivido mucho y como con los otros cambios, también deberá convivir con estas arrugas cognitivas.  Aquí se me ocurre, utilizaríamos la medicación como cualquier otro producto anti-age.

   Lo que sigue es la enfermedad de la memoria y el olvido: la demencia de tipo Alzheimer. Aquí el olvido es absoluto. Esto, dice Esther Diaz, es un obstáculo para seguir viviendo. Si el olvido y la memoria son hegemónicos, asfixian el presente.

      ¿Es absoluto el olvido?

      ¿Guarda vitalidad como en los otros casos?

      ¿Qué papel juega la medicación?

   Tal vez el desafío que nos toca como profesionales frente al olvido de la enfermedad, sea darle desde nuestro lugar un sentido, del mismo modo que en las otras instancias y circunstancias de la vida. Porque en definitiva, como dice Mario Benedetti, el olvido está lleno de memoria.

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Feliz Año

Un año más...

 

En clave psicogeriátrica nos remite al paso del tiempo. Uno de los grandes temas para cualquiera que trabaje con viejos.

 

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Otro motivo

Conversación informal con un colega:

–Convengamos que en los ancianos, los problemas mentales son poco frecuentes.

De inmediato traté de persuadirlo de su error.

–Por qué no te das una vuelta por mi lugar de trabajo y vas a ver la cantidad que hay –arremetí.

–Está bien, qué diagnósticos manejás.

–Todos –contesté con seguridad.

–Qué herramienta usas para el diagnóstico. Y no me digas el DSM, porque no te creo –dijo.

 

A partir de esto me interesa reflexionar sobre uno de los capítulos del siguiente libro: “Agenda de investigación para el DSM V. Consideraciones sobre la edad y el género en el diagnóstico psiquiátrico” (2009). El capítulo en cuestión es: “Variaciones diagnósticas relacionadas con el envejecimiento”. Lo que sigue son algunas ideas del mismo.

Son relativamente escasos los estudios acerca de la incidencia y la prevalencia de las enfermedades mentales graves en los ancianos. Los trabajos demuestran que estos ancianos no encajan fácilmente en la nomenclatura existente. Por otro lado, en los estudios publicados hay problemas metodológicos, como el uso de definiciones y criterios diagnósticos inadecuados para personas ancianas. Esto dio, probablemente, la impresión de que los trastornos mentales, salvo la demencia, son poco frecuentes en los viejos, así como el inicio de un trastorno psiquiátrico en la vejez. Las categorías diagnósticas actuales no contemplan una proporción significativa del problema representado por la sintomatología psiquiátrica, como por ejemplo lo que ocurre con la depresión subsindrómica en el anciano. Uno de los problemas de esta situación es la posibilidad de pasar por alto, o diagnosticar de forma errónea un trastorno psiquiátrico que de otra manera hubiera sido pasible de un tratamiento adecuado.

Hasta aquí le doy la razón a mi colega; él, sin haber leído el capítulo, dio en el blanco. Es obvio que ante esta situación podemos concluir coincidiendo con el libro: sin duda es necesario desarrollar criterios que incluyan a la población anciana y para esto se requieren trabajos de investigación en ese sentido. Pero, ¿qué hacer hasta que eso llega? ¿Qué hacemos en la actualidad? Porque los pacientes están, no esperan que aparezcan los trabajos de investigación. Aquí es donde pienso en la importancia que tiene el hecho de comprender, y para comprender se requiere conocer la historia de la persona, no sólo sus síntomas, porque no todas las depresiones, ni las ansiedades, ni las demencias, ni los delirium, son iguales. Ahí radica uno de los desafíos de la psicogeriatría: individualizar.

Otro motivo más para pensar a la especialidad psiquiatría y a la sub-especialidad psicogeriatría, mucho más allá del DSM-V inclusive.

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El tema 11

Suplemento “Comunidad” del diario La Nación: Los diez temas sociales del año. Sábado 4 de Diciembre del 2010. Veamos:

1) Medio ambiente: energías renovables. Protección de glaciares. Bicisendas. Para destacar: la crisis de la merluza en Argentina.

2) Educación: incorporación de computadoras en el aula. One laptop per child.

3) Movidas solidarias: record de concurrencia en eventos a beneficio.

4) Motores de cambio: líderes sociales asistieron a grupos vulnerables y más necesitados. Siempre poniendo el acento en la niñez necesitada.

5) Capacitación: cada vez más personas deciden estudiar temas relacionados con las organizaciones sociales.

6) Niñez: referencia a la asignación universal por hijo.

7) Adicciones: veintidós curas villeros. Su lucha contra el Paco.

8) Responsabilidad social empresarial (RSE): reúne a movimientos empresarios regionales que buscan impulsar una gestión sustentable en todo el país.

9) Emprendimientos: los microcréditos y las microfinanzas mostraron un crecimiento, pero limitado por la inflación.

10) Nuevas tecnologías: a través de sitios como Facebook, Twitter y Youtube, el sector social gana cada vez más adeptos.

Terminamos. ¿Y la vejez no es un tema social? Al parecer no. Entonces propongo –y para no caer en un fanatismo–, a la vejez como “El tema 11”. Es probable que, de la misma manera, debieran incluirse otros, pero eso es un trabajo para otra página.

Si dejamos de lado este tipo de artículos entre informativos y propagandísticos, ¿por qué la vejez debería ser incluida en una lista de temas sociales? Con lo que sigue pretendo fundamentar una respuesta, pero convencido de que, por la complejidad del asunto, se requerirían mayores precisiones.

En la página del PRONADIAL (Programa Nacional de Datos e Investigación en Enfermedad de Alzheimer) dependiente del Instituto de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina (UBA), se pueden ver los siguientes datos:

 

Prospectiva del Crecimiento Mundial de la Población de 60 y Más Años.

Año 1950

200.000.000

Año 2000

550.000.000

Año 2020

1.000.000.000

Año 2025

1.200.000.000

Fuente: OMS

 

Esperanza de Vida en Argentina

1950      

62.7 Años

2001

73.7 Años

Actualmente la población de 65 y más años representa el 10.4 % y los menores de 15 años el 26.44 % de la población.

Fuente: Censo de Población 2001.

 

Decir que el sólo hecho de tener presente estos datos, que reflejan un crecimiento sostenido de la población anciana, ya lo convierte en un tema social relevante desde un punto de vista epidemiológico, lo considero una simplificación.

Ahondemos sobre lo que ocurre en la actualidad con algunos viejos. En el artículo “La vejez se queda afuera “, publicado en Página12 (ver en textos/artículos), la periodista Cledis Candelaresi expone algunos datos que, sumado a lo anterior, convierten ahora sí, a la vejez en una problemática social y de salud pública. Dice: “Los treinta y tres hospitales de Buenos Aires no dan abasto con la creciente demanda de ancianos que, por no ser atendidos a tiempo, quedan incapacitados o mueren. […] Los problemas se complican para los homeless que, si tienen entre 60 y 65 años, no disponen de albergue. Tampoco existe en la ciudad una institución geriátrica que brinde atención psiquiátrica, pese a que ésas son las afecciones más frecuentes de la edad avanzada. […] Este panorama dramático se potencia por una cuestión demográfica. En cinco años, la expectativa de vida femenina en el país habrá superado los 80 años, justamente la edad en la que el grado de dependencia de un anciano pasa del siete al veinticinco por ciento. […] En la Ciudad no hay institución pública que provea [atención psiquiátrica al anciano] y conseguir una plaza en un sanatorio psiquiátrico privado es un milagro”.

Por último, […] para los indigentes capitalinos la edad mínima para ingresar en un geriátrico es 65 años. Asimismo, los paradores de la Ciudad o de la Nación, donde pasan las noches los indigentes, no aceptan a mayores de 60. Esto generó un universo de excluidos sin destino. La falta de un lugar permanente en el que vivir para los viejos que no tienen casa o familia hace que muchos prolonguen su internación en hospitales de agudos, privando de un lugar a otro enfermo y corriendo el riesgo de reinfectarse.

 

Hasta aquí, una problemática social. También, un contexto en el que se lleva a cabo una práctica. Está claro que no todos desarrollan su actividad en estas circunstancias, pero de ninguna manera un profesional puede mantenerse ajeno: debe tomar una postura al respecto. Queda en cada uno la responsabilidad de darse una vuelta por los diferentes contextos sociales e incluir ese punto de vista, más allá del lugar en el que desempeñe su profesión.

 

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Nota

El criminal al que le temblaban las manos

El celador del geriátrico de Olot llevaba 20 años en tratamiento psiquiátrico sin que nadie detectase sus pulsiones homicidas. Joan Vila ha confesado la muerte de 11 ancianos de La Caritat.

 

Un caso extremo, de eso no hay duda. Pero tal vez sirva para pensar sobre aquellas situaciones intermedias en las que el anciano es víctima de un maltrato, abuso o negligencia. 

 

Link nota completa: 

http://www.elpais.com/articulo/reportajes/criminal/le/temblaban/manos/elpepusocdmg/20101212elpdmgrep_1/Tes

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Ciencia narcisista

La noticia es del New Yor Times, pero la encontré citada en la revista Ñ del 4 de diciembre. El título: Cambios en salud mental, ignorando al narcisista. (Nada más y nada menos). Dice: se eliminará del DSM-V al trastorno narcisista de la personalidad junto a otros cuatro.

Esto me produjo espanto, incluso ganas de dedicarme a otra cosa, pero preferí tomarmelo con cierto humor. Pensemos un instante. Tanto avanzó la ciencia que ya podemos saber cuándo los pacientes narcisistas van a desaparecer. Sí, es en el 2013. Así que, si tenemos en cuenta esto, sólo nos resta aguantar dos años más de lidiar con pacientes difíciles y extremadamente complejos, como son los viejos narcisistas con una comorbilidad psiquiátrica. Pero bueno, igual que la viruela en su momento, este trastorno desaparecerá.

Imagino el 2014 diciendo: "Esto era lo que antes se llamaba narcisista y tenerlo en cuenta  nos posibilitaba manejarnos de una manera determinada". En la misma línea, la contestación de un familiar: "Bueno pero eso ya no existe, entonces qué es lo que tiene, por qué es así. ¿Qué podemos hacer?".

Vuelvo al espanto y me sumo a lo expresado por el Dr. John Gunderson: "Tienen poca idea del daño que pueden estar haciendo".

 

Link de la nota completa:

http://www.nytimes.com/2010/11/30/health/views/30mind.html?scp=1&sq=gunderson&st=cse

 

http://well.blogs.nytimes.com/2010/11/29/narcissism-no-longer-a-psychiatric-disorder/?scp=2&sq=gunderson&st=cse

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La vejez: ese enigma

Una paciente de 79 años me comentó sobre su tía de 95: "De repente se vino abajo... Siempre tuvo miedo al geriátrico y a los pañales. Ahora está en uno y con pañales".

La escuché atento: estaba angustiada.

 

   -Qué cosa esto de la vejez...

   -A qué se refiere.

   -A que la vejez es un misterio... Estas cosas que comienzan a aparecer..., porque mi tía estaba muy bien.

 

La despedida se dio entre palabras triviales y saludos por las fiestas...

 

Pregunto:

¿Pensamos en la vejez? (En la nuestra)

¿Cómo la pensamos?

¿Cuál es la actitud que tenemos hacia eso que no conocemos?

Por último, ¿se puede tomar una postura determinada frente a algo desconocido?

 

Sólo fue un ejemplo. De todas formas, considero a estos interrogantes necesarios, casi imprescindibles para cualquiera que atiende a un anciano/a. ¿O no?

 

 

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Un caso de suicidio

El maestro de la comedia italiana Mario Monicelli se suicida a los 95 años

 

Fuentes del Hospital San Juan de Roma explicaron que Monicelli se tiró desde el quinto piso del centro médico. Permanecía ingresado debido a un cáncer de próstata en fase terminal. El cadáver fue encontrado cerca de la entrada de urgencias por uno de los trabajadores.

 

 

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La meca de la psicogeriatría

Vilcabamba o “Villa de la longevidad” queda en Ecuador. Ahí la gente vive más de cien años. Fuman, tienen toda la dentadura, buenas relaciones sexuales y, según dicen, trabajan igual que uno de cuarenta y cinco. La hipótesis de semejante fenómeno son varias: ambientales, alimentarias, hasta extraterrestres entre otras. Aquí la ciencia no tuvo nada que ver. Sería la versión real de la película “Horizontes perdidos” de Fank Capra.

Esta situación llevó al periodista y médico Ricardo Coler a concluir en su libro “La eterna juventud”, que la vejez, a la luz de lo que ocurre en Vilcabamba, es una enfermedad. Sí, una enfermedad, dijo. En ese caso lo profesionales que atendemos viejos no estaríamos tratando a una patología o trastorno que se produce o se produjo en la ancianidad, sino a un síntoma de una enfermedad de base: la vejez.

En contraste a esta situación idílica, se encuentran los libros (por ejemplo: Una vida extra, Anagrama 2006) y diferentes artículos (ver en textos/artículos el de la revista Ñ) que manifiestan una preocupación con relación a lo que se viene: una mayor expectativa de vida, dada por el desarrollo de la ciencia. Es decir, habrá más viejos (probablemente con más problemas). Se preguntan quién los va a atender y quién va a pagar por ello. De ahí las propuestas de prolongar la edad de jubilación.

Por lo visto, en Vilcabamba esto no ocurriría: esta preocupación ya se superó: vivir más de cien años es un hecho.

La curiosidad me llevó a buscar sobre este lugar de Ecuador. Las lecturas confluyeron en general en lo mismo: es un sitio casi mágico en el que no se padece a la vejez, se la vive como cualquier otra etapa de la vida: "muy bien". Entonces, ¿por qué motivo no existe una explosión inmobiliaria en Vilcabamba? Es un misterio. Busqué, también, imágenes y videos.

Me detengo en una filmación (que se puede ver en sugerencias), ahí un periodista intenta por todos los medios mostrar lo “mágico” del lugar. Así se pueden ver: viejos que se mueven lentamente con el tronco hacia delante a punto de caerse, otros con la dentadura intacta pero con evidentes signos de deterioro cognitivo, también desfilan hipoacúsicos y otros que sufren la desatención por parte de los hijos (jóvenes todavía). En pocas palabras, no difiere mucho de lo que se puede ver a diario.

El video, sin duda, es revelador: muestra lo idílico convertido en real. Vilcabamba, “La villa de la longevidad”, transformada en la meca de la psicogeriatría.

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Acerca de la muerte

En la clase de “La entrevista en psicogeriatría” hablaba sobre los factores de riesgo que se relacionan con el desarrollo de una enfermedad mental en el anciano. La discusión se centro especialmente en uno: la angustia por la propia muerte. Para la mayoría de los presentes era algo común en el consultorio.

Una respuesta simple podría ser que esto se debe a la proximidad del viejo con la muerte, dado por la inevitable cronología. Pero, ¿qué hacer ante esa situación? ¿Qué decir? Porque si algo resultó, también habitual, fue que ante la angustia por la propia muerte sobrevuela el miedo al suicidio. Esto lleva al profesional, en muchos casos, a sobreactuar indicando por ejemplo: una consulta psiquiátrica de urgencia o incluso una internación.

 

“Mejor actuar de más”, dijeron.

 

Lo que sigue es una reflexión acerca de lo anterior, su objetivo no es dar una respuesta única, si no ubicar, según mi opinión, al tema de la muerte en la consulta. Para ello considero útil comenzar con el lugar que ocuparía la idea de la muerte en la actualidad. Retomo a Z. Bauman.

Los seres humanos sabemos que somos mortales. Resulta difícil convivir con este conocimiento, sino fuese por la cultura, que torna soportable a la vida humana. ¿Qué hizo la cultura al respecto? -Según Bauman, aclaro- Apartó a la muerte de la vista de los hombres y mujeres contemporáneos, “ya no es visible”. La muerte se ha degradado a la categoría de una catástrofe deplorable. Entonces, con el horizonte de la mortalidad lejos y no orientado a proyectos a largo plazo ni organizando los apremios cotidianos, la vida ha perdido cohesión interna. La vida se vive de un día para el otro, “hasta que súbitamente y de modo extraño no haya ningún nuevo día”. Pero una vez que el miedo a la muerte se retiró de la vida cotidiana, no logró traer la ansiada tranquilidad espiritual. La sustituyó rápidamente: el miedo a la vida. En ese contexto llevamos a cabo nuestra práctica. Pero es ahí donde viene el viejo y nos manifiesta lo real: la muerte existe, en cualquier momento le puede ocurrir, porque de hecho le sucedió a un allegado o tiene una enfermedad que le hace sentir que está cerca.

En ese caso, nosotros, que somos más jóvenes que los pacientes nos quedamos sin palabras, con la tranquilidad de que al menos estamos más lejos. No estamos preparados para opinar al respecto. Entonces, ¿cómo hacer para hablar de eso que no se conoce? ¿Cómo hacer para no tener miedo? Recuerdo a una paciente que al concluir la admisión me aclaró: por favor deríveme a alguien que no se espante cuando le hable de la muerte, porque eso es lo que yo necesito, después de las dos operaciones que tuve.

 

Un encuentro directo con el vacío de la muerte y el abismo de la soledad es, sin duda, la novela de Tolstoi, “La muerte de Ivan Ilich”. Una obra de lectura obligada y de reflexión necesaria para todos aquellos que atienden pacientes viejos (a pesar de que el personaje tiene 45 años). Es el punto de partida válido para una revisión profunda de los valores propios y el conocimiento de la muerte.

 

Si pienso en La muerte de Ivan Ilich, pienso en el sentido de la muerte, o mejor dicho, en el sentido de morirse, de intuir la propia muerte: el dolor, el pavor ante la inexistencia y la lástima hacia uno mismo.

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Vidas Invisibles

Pregunta al INDEC:

Quisiera saber si existe información con relación a la población que se encuentra en geriátricos.

Desde ya muchas gracias.

 

Respuesta:

Estimada/o

Lamentablemente no contamos con la información solicitada.

Cordialmente

 

En pocas palabras, son personas que no existen.

Zygmunt Bauman en el libro Vidas desperdiciadas (Sí, por lo menos un título que no tiene la palabra líquido/a), hace referencia a una población superflua de emigrantes, refugiados y demás parias como una consecuencia inevitable de la modernización. Dice que estos se convierten en residuos humanos, algo así como personas que quedan fuera del sistema y van a parar a basureros sin una posibilidad de reciclaje, tanto desde el punto de vista biológico como socio económico. Se convierten en indigentes. Parias.

 

Siguiendo la línea de pensamiento que propone Bauman, ¿no estaríamos frente a algo similar?; es decir, los geriátricos convertidos en basureros de personas sin posibilidades de reciclaje. Tanto que ni siquiera figuran en las estadísticas.

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Antecedentes

Paciente de 82 años. Varón.

Pregunté sobre antecedentes psiquiátricos en su familia.

Me contestó:

 

Ninguno, todos fuimos buenas personas.

 

El prejuicio y el estigma respecto de la enfermedad mental, sin duda, atraviesa a toda la psiquiatría. La psicogeriatría como una de las ramas más nuevas, no se encuentra ajena.

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Recordatorio

Recordar: Los viejos se suicidan...

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Anticoncootiano

Cocoon (1985) es una película de ciencia ficción dirigida por Ron Howard.

Un grupo de viejos son rejuvenecidos de forma inexplicable por extraterrestres del planeta Antarea, luego de bañarse en unas piletas que tienen como unas piedras gigantes.

Sin duda esa película muestra que todo lo "malo" de la vejez puede curarse milagrosamente. Pero esa ciencia ficción en la actualidad no lo es tanto: ahora existe una vacuna contra la vejez. Sí, vacuna... Dice lo siguiente: es importante preocuparnos por nuestro organismo interno. La vejez es un mal (¡Un mal!, dice) en el que todos estamos implicados, la degeneración paulatina de nuestro organismo no la podemos detener, lo que podemos hacer es lograr que el tiempo que nos queda de vida lo vivamos con una mejor calidad, reduciendo los achaques.

 

Pregunto: ¿no sería mejor aprender a envejecer?

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Fragmento

“[…] Los jóvenes como tú se acercan a los viejos porque les gusta que seamos viejos. Ser joven es una desventaja, no una cualidad. Eso deberías saberlo. Cuando yo era joven me sentía en desventaja, y ahora también. Ser viejo también es una desventaja. Porque los viejos somos débiles y necesitamos no sólo de los halagos de los jóvenes, necesitamos, en el fondo, de su sangre. Un viejo necesita mucha sangre, escriba o no novelas. […]”

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Un geriátrico

El nombre que le ponen a los geriátricos es algo apasionante. Un capítulo aparte.

Quiero hablar de uno: El retiro del sol.

¿Dónde queda? No importa.

 

Un nombre romántico, de eso no hay duda.

Imagino que intenta transmitir que el Sol que vivía en su casa no se institucionalizó, no pasó que no lo bancaban más. Todo lo contrario, fue una luz que se apagó de a poco, y se retira "románticamente" en ese lugar preparado para ese fin.

 

Pregunto: ¿No sería mejor llamarlo: El ocaso del sol?

 

¿Exagerado o realista?

 

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No es un chiste: es narcisismo

Extracto de una consulta:

 

-Tenía una mujer que me acompañaba y se enfermó de cáncer.

-No me diga.

-Se da cuenta, ¡qué mala suerte!

-Y sí, una mala suerte enfermarse de cáncer.

-No, la mía que me quedo sin acompañante.

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Reflexión antirromántica

Dr. M.: "hay que desterrar la siguiente idea (romántica) respecto de la vejez: que se envejece como se ha vivido".

Preguntó más o menos así: "¿Acaso una persona que se cuidó siempre, no puede tener un accidente u otra cosa y convertir a la vejez en una desgracia?".

Pienso: esto convierte a la práctica en algo real. Concreto. En la que tanto el paciente como el profesional hacen. Intentan. Pero de ninguna manera eso define un resultado.

Dice Edgar Morin: "navegamos en un océano de incertidumbre a través de archipiélagos de certeza"... También tiene razón.

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Primera reflexión anti-gerontopsiquiatrica

"No estoy deprimido, estoy solo", dijo el paciente.

 

Pienso: ¿Cuántas soledades habré medicado?

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